Комплексное обследование организма: что включает, как проводится

Чекап, диспансеризация и полное обследование организма: кому это нужно?

Звучным английским словом «чекап» называется полное медицинское обследование в экспресс-формате. За короткое время клиент получает самую необходимую информацию о состоянии своего организма, рекомендации по поддержанию здоровья и лечению (если оно требуется).

От стандартной процедуры диспансеризации чекап отличается именно тем, что обследование проводится в максимально сжатые сроки, что, безусловно, очень удобно при образе жизни современного занятого человека.

Кому же необходимо полное медицинское обследование? Прежде всего внешне здоровым людям. Тот, кто уже имеет какое-либо заболевание, обычно стоит на учете у соответствующего специалиста и регулярно сдает биоматериал на анализы. А человек, оценивающий свое состояние как удовлетворительное, очень часто не уделяет внимание своему здоровью. Он думает: ничего не болит, а значит, все в порядке и нет никакой необходимости идти к врачу. Между тем многие серьезные заболевания на ранних стадиях никак не проявляются, и обнаружить их можно лишь с помощью анализов и инструментальных исследований. А успех лечения, как известно, напрямую зависит от своевременности диагностики.

Таким образом, регулярно (каждые два–три года) проходить полное обследование организма рекомендуется всем практически здоровым мужчинам и женщинам в возрасте от 25–30 лет. После 50 лет, когда риск развития заболеваний повышается, диспансеризацию советуют проходить ежегодно.

Еще одна категория клиентов, нуждающихся в услуге сheck-up, — это люди с неопределенными жалобами на здоровье. К сожалению, редко кто чувствует себя полностью здоровым, особенно после 30 лет. Малоподвижный образ жизни, постоянные стрессы, погрешности в питании — все это рано или поздно сказывается на состоянии организма, и человека начинают беспокоить различные недомогания (повышенная утомляемость, слабость, головные боли, неполадки с пищеварением и тому подобное). В таких случаях просто необходимо пройти обследование, чтобы выяснить причину плохого самочувствия и вовремя начать лечение.

Наконец, периодически проходить комплексную диагностику рекомендуется тем, кто имеет неблагоприятную наследственность. Если у кого-либо из близких родственников были онкологические или другие заболевания, в развитии которых, как предполагается, сыграли роль генетические механизмы, то регулярная диспансеризация поможет выявить возможную болезнь на ранней стадии. В ходе предварительной беседы врач определит, какие анализы нужно сдать пациентам с теми или иными факторами риска.

Стандартные и дополнительные чекап-программы сегодня входят в перечень услуг во многих частных клиниках и медицинских центрах Москвы и крупных городов России.

Профилактический медицинский осмотр: что это такое и как пройти

Если возраста пациента нет в списке для прохождения диспансеризации и он не относится к льготным категориям, то он вправе обратиться в поликлинику и пройти профосмотр. Осмотр может проводиться для раннего выявления заболеваний и рисков их развития. Но, в отличие от диспансеризации, в профилактический медосмотр входит меньшее число обследований.

Прежде всего необходимо записаться на прием к участковому или в отделение медицинской профилактики. В рамках первичного визита предстоит сдать несколько анализов и спланировать их на утро.

В профилактический осмотр входят:

1. Заполнение анкеты для выявления жалоб, связанных с неинфекционными заболеваниями, личным анамнезом и условиями жизни (курение, употребление алкоголя и физической активности и пр.).
2. Измерение роста, массы тела, ИМТ и окружности талии.
3. Определение холестерина, глюкозы в крови, факторов относительного (для лиц до 39 лет) и абсолютного сердечно-сосудистого риска (от 40 до 64 лет).
4. Флюорография легких раз в два года.
5. ЭКГ в покое.
6. Измерение внутриглазного давления.
7. Осмотр акушером-гинекологом для женщин до 39 лет.

Далее на приеме врача-терапевта лицу оглашают результаты обследования и проводят осмотр на выявление возможных онкологических заболеваний с предоставлением рекомендаций.

При выявлении признаков и высокого риска заболеваемости терапевт направит вас на дополнительное обследование.

Прохождение диспансеризации в 2021 году

Для прохождения диспансеризации необходимо обратиться в поликлинику по месту прикрепления и предоставить следующий комплект документов:

1. Полис ОМС.
2. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
3. Анкета (опросник) для выявления жалоб, связанных с неинфекционными заболеваниями, личным анамнезом, условиями жизни (курение, употребление алкоголя, характер питания и физической активности и пр.), для людей старше 65 лет – связанных с риском падения, депрессии, сердечной недостаточности и пр.

Кто имеет право пройти бесплатную диспансеризацию в 2021 году

Лица в возрасте от 18 до 39 лет имеют законодательное право на бесплатное прохождение диспансеризации раз в три года. Лица от 40 лет могут проходить диспансеризацию каждый год.

Соответственно, лица, родившиеся в период до 1981 года, могут пройти плановое медицинское обследование в 2021 году – и далее продолжать так делать каждый год.

Если человеку еще не исполнилось 40 лет, то бесплатная диспансеризация предусмотрена для родившихся в следующие годы:

• 2003;
• 2000;
• 1997;
• 1994;
• 1991;
• 1988;
• 1985;
• 1982.

Для прохождения диспансеризации нужны несколько условий:

• наличие полиса ОМС;
• наличие прикрепления к поликлинике;
• соответствие возрасту прохождения.

Если же год рождения не подходит, и человек не имеет права на бесплатное обследование, но при этом хочет проверить состояние здоровья, он может обратиться в платный медицинский центр или пройти обычное профилактическое обследование в своей поликлинике.

Общий осмотр больного

Так, общим является осмотр больного, который включает определение роста, массы тела, сознания, выражения лица, конституции, температуры тела, положения больного; частным — исследование отдельных систем и органов. Последовательность предусматривает обследование больного, начиная с кожных покровов и слизистых оболочек, затем подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата (суставы, кости, мышцы), и только потом исследуют системы дыхания, кровообращения, пищеварения, гепатобилиарную, мочевыделения, эндокринную, нервную, органы чувств. При этом каждый орган или система изучаются в определенной последовательности: например, лимфатические узлы исследуют начиная с затылочных, затем смотрят поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые и, наконец, паховые; система дыхания — от носовых ходов, придаточных пазух, гортани до бронхов и легких; система пищеварения — от полости рта (включая язык, зубы), миндалин до пищевода, желудка, тонкой, толстой, в том числе прямой кишки.

При изучении каждой системы вначале врач использует более простые физические методы — расспрос, осмотр, далее более сложные — ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация). Конечно, простота и сложность методов исследования весьма относительны. Однако, помня об этом перечне, врач не забудет, исследуя дыхание, спросить, например, о носовых кровотечениях, а при исследовании системы пищеварения узнать о затруднениях при глотании или прохождении пищи по пищеводу (жидкой и твердой) и т. п.

Значимость этих методов и выявляемых с их помощью признаков болезни бывает различной. Чаще всего у больных, страдающих хроническими заболеваниями, удается распознать болезнь уже при расспросе и изучении выписок из предыдущих историй болезни. Однако нередко решающее значение может приобрести обследование больного с помощью физических, а также лабораторных и (или) инструментальных методов, используемых в данный момент.

В практической деятельности врача предположение о конкретном клиническом симптоме, синдроме или даже заболевании в целом иногда возникает уже в самом начале знакомства с больным при изучении анамнеза с момента выяснения жалоб, а в некоторых случаях при первом взгляде на больного: например, при отеке легкого или при тяжелой деформации позвоночника в результате анкилозирующего спондилоартрита с характерной для таких больных позой «просителя» (болезнь Бехтерева). Но часто лишь при специальном повторном осмотре в связи с возникшим предположением о каком-либо заболевании удается обнаружить определенные симптомы и существенно приблизиться к правильному диагнозу.

В этом отношении особое значение имеют симптомы, которые становятся доступными для выявления по мере их постепенного нарастания только на определенном этапе динамического наблюдения за больным, например, отсроченное появление желтухи (при остром гепатите), увеличение селезенки и диастолического шума на аорте (при инфекционном эндокардите). Понятно, что такой симптом, как пальцы в виде барабанных палочек (пальцы Гиппократа), может сформироваться при наблюдении за больным в течение длительного времени, и то, на каком этапе врач заметит этот признак, зависит не столько от способности врача визуально оценивать вид пальцев, сколько от того, обращает ли он вообще внимание на вид пальцев, т. е. ищет ли он этот конкретный симптом.

Как писал выдающийся терапевт-кардиолог современности П. Уайт, «нельзя быть уверенным в отсутствии симптомов и признаков, если их специально не выяснять и не искать».

Объективное исследование модифицируется в связи с полученными данными и возникшими предположениями. Так, если у молодого человека обнаруживают стойкую артериальную гипертензию, то обязательно следует измерить артериальное давление не только на обеих руках, но и на ногах (что обычно можно не делать при нормальном артериальном давлении). Если при наличии кровохарканья и инфильтрата в легком возникает предположение о тромбоэмболии легочных сосудов, то надо измерить окружности обеих голеней для исключения глубокого тромбофлебита как причины тромбоэмболии.

Естественно, что для проведения рационального диагностического поиска врач должен обладать достаточно обширными знаниями, полученными из литературы и опыта. По существу, о каком бы симптоме ни шла речь, возможно несколько предположений о причине и механизме его возникновения. Систематическое исследование органов и систем, получение новых важных фактов (иногда неожиданно для врача) позволяют конкретизировать диагностическую идею, но при этом очень важно постоянно сохранять объективность, непредвзятость суждений, готовность воспринимать и оценивать новые факты и симптомы в сопоставлении с уже выявленными.

Общие исследования

В программу диагностики состояния всего организма входят следующие исследования:

• профилактический медицинский осмотр у терапевта;
• общеклинические анализы капиллярной крови и мочи;
• анализ крови на общий холестерин;
• анализ венозной крови на глюкозу;
• анализ каловых масс на скрытую кровь чувствительным иммунохимическим методом;
• эзофагогастродуоденоскопия;
• электрокардиография;
• измерение внутриглазного давления;
• флюорография или рентген лёгких;
• дополнительные обследования для мужчин и женщин по отдельности.

Углубленное медицинское обследование назначается при выявлении признаков патологий в ходе общего скрининга. Для установления диагноза терапевт направляет пациента к врачам узкого профиля и на дополнительные исследования.

1. Пульмонолог. Если на флюорограмме обнаружены затемнения, пациенту показана компьютерная томография бронхов и лёгких с целью исключения онкологии. Курильщикам со стажем будет назначена спирометрия, поскольку эта категория граждан – в группе риска по бронхолёгочным заболеваниям.
2. Гастроэнтеролог или колопроктолог. При подозрении на рак кишечника будут проведены ректороманоскопия или колоноскопия.
3. Невролог. Консультация требуется при подозрении на ранее перенесённое острое нарушение мозгового кровоснабжения.
4. Дуплексное сканирование брахицефальных артерий. Назначается при повышенном давлении, увеличении концентрации холестерина на фоне избыточной массы тела.
5. Отоларинголог. Приём инициируется на основании жалоб пациента.
6. Офтальмолог. Его должны посетить лица, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление. Прием у специалиста рекомендован и тем, у кого снижена острота зрения, и она не поддаётся очковой коррекции.

По желанию пациента или по врачебным показаниям больной проходит углублённую диагностику по профилю основного заболевания. Например, программа кардиологического скрининга выглядит так:

• консультации кардиолога, невролога, окулиста;
• общеклинический и биохимический анализы крови, тест на фибриноген, гормоны щитовидной железы;
• общий анализ мочи;
• электрокардиография в покое и с нагрузкой;
• эхокардиография;
• МРТ головного мозга.

Программа УМО при необходимости может быть дополнена. Например, если электрокардиограмма в норме, а у пациента подозреваются ишемические изменения в миокарде, назначают суточный ЭКГ-холтер. Это метод исследования, позволяющий осуществить анализ работы сердца в динамике в долгосрочном периоде. Тест проводится с помощью портативного устройства, которое крепится на теле человека, пока он занимается своими делами. Онколог может назначить сцинтиграфию (метод визуализации скелета) при выявленном злокачественном новообразовании, чтобы оценить степень распространения метастазов.

После получения результатов проверки врач выдаёт заключение и рекомендации.

Лабораторные исследования

Основной упор делают на различные исследования крови: общий анализ, на сахар, на холестериновый обмен, на свёртываемость и так далее. По её составу можно довольно быстро понять, что где-то в организме есть проблемы.

Аппаратные исследования

В первую очередь речь идёт о магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) и функциональной диагностике (ЭКГ). С их помощью изучат:

Как долго продлятся исследования

Продолжительность чекапа зависит от его типа, то есть от количества консультаций, диагностических процедур и анализов для обследования организма. Базовая программа для мужчин и женщин 30–40 лет длится в среднем один день. За пять–шесть часов пациент успевает посетить терапевта, четыре–пять узких специалиста, сдать анализы, пройти УЗИ и другие виды инструментальных исследований.

Чекап для лиц пожилого возраста длится несколько дольше, поскольку включает больше видов исследований.

Некоторые углубленные программы диагностики могут занимать от трех до пяти дней.

Результаты обследования в большинстве случаев могут быть готовы не сразу, что связано со спецификой проведения определенных анализов. Но обычно в течение недели пациент уже получает заключение о состоянии своего здоровья.

Какие процедуры включает обследование?

Гастроэнтерология

Вы можете выявить и предупредить заболевания пищеварительной системы, а также оценить риски их развития. Комплексно исследуются все органы желудочно-кишечного тракта: желудок, печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник.

Диагностические процедуры для женщин

Кроме основных процедур, проводимых в рамках общего чек-апа, женщинам показаны такие исследования:

• посещение гинеколога, врача-акушера. Во время осмотра на гинекологическом кресле берут мазок с поверхности шейки матки для выполнения последующего ПАП-теста (для раннего выявления рака);
• маммография (для женщин старше 40 лет) или УЗИ молочных желез (для тех, кому 40 лет ещё не исполнилось). При выявлении патологических изменений обязательна консультация маммолога.

Гинекология

Программы позволяют выявить распространенные заболевания женской репродуктивной системы.

Иммунология

Программы «Чек-ап» Иммунология разработаны для тех пациентов, которые хотят своевременно выявлять возможные нарушения в работе иммунной системы и иметь крепкий иммунитет.

Кардиология

Программы «Чек-ап» Кардиология специально разработаны для тех пациентов, которые беспокоятся о здоровье сердца и сосудов и хотят своевременно диагностировать заболевания на самых ранних стадиях развития.

Пульмонология

Комплексная проверка дыхательной системы для определения рисков развития или выявления заболеваний.

Обследование мужчин

Программа комплексного обследования для мужчин, помимо стандартных процедур, включает:

• определение ПСА (простат-специфического антигена) в крови – инструмент ранней диагностики рака предстательной железы;
• посещение уролога или хирурга. Необходимо, если уровень ПСА в крови оказался выше нормы (более 4 нг/мл). По показаниям будут назначены инструментальные исследования, например трансабдоминальное или трансректальное УЗИ.

Урология

Программы позволяют осуществить комплексную проверку органов мочеполовой сферы для выявления заболеваний (в том числе, инфекций, передаваемых половым путем).

Эндокринология

Программы направлены на выявление рисков развития или наличия патологий эндокринной системы на разных стадиях.

Показания к прохождению обследования

Полная медицинская диагностика здоровья – эффективная профилактическая мера. Диспансеризацию необходимо пройти людям, желающим убедиться в отсутствии заболеваний, испытывающим недостаток времени для более глубокого обследования. Тем более метод необходим тем, кто имеет жалобы на здоровье или долгое время не сможет по какой-либо причине обратиться к врачу.

Есть ли противопоказания

Противопоказаний для прохождения комплексного медицинского обследования нет. Существуют ограничения для назначения отдельных процедур, но врач подберёт альтернативные методики.

Каких врачей нужно пройти, если мне от 18 до 39 лет?

Каких врачей нужно пройти, если мне от 40 до 45 лет?

Каких врачей нужно пройти, если мне от 46 до 50 лет?

Каких врачей нужно пройти, если мне от 51 до 74 лет?

Каких врачей нужно пройти, если мне 75 или более лет?

Какие заболевания можно диагностировать?

Наш организм — очень сложная система, в которой много чего может пойти не так. Одна маленькая проблемка может повлечь за собой ещё одну, а потом ещё одну и ещё…

Что самое неприятное — всё это может происходить на фоне, и о некоторых болезнях мы можем вообще не подозревать, до определённого времени. Многие из них помогает обнаружить полное обследование организма.

Онкологические заболевания

Чек-ап позволяет выявить опухоли и метастазы в:

• головном мозге,
• позвоночнике и спинном мозге,
• органах грудной клетки,
• органах брюшной полости и забрюшинного пространства,
• органах малого таза,
• лимфатической системе.

Заболевания внутренних органов

На ранних стадиях можно выявить болезни органов дыхания. Например, пневмонию, туберкулёз лёгких, саркоидоз, плевриты и так далее. А также болезни органов брюшной полости (цирроз печени) и заболевания воспалительного характера: холецистит, пиелонефрит, панкреатит и другие.

Благодаря современным методам диагностики, можно вовремя принять меры и при заболеваниях органов малого таза. Например, у женщин это может быть миома матки, эндометриоз, спаечный процесс или другие воспалительные заболевания. А у мужчин — проблемы с предстательной железой: доброкачественная гиперплазия и простатит.

Сосудистые патологии

В ходе полного обследования организма можно узнать о инсультах (и микроинсультах) головного мозга, инфаркты сердца, почек и селезёнки, а значит избежать повторных случаев и предотвратить последствия.

Заболевания позвоночника

Это могут быть различные проблемы с позвонками и позвонковыми дисками (например, грыжи), компрессионные переломы, остеомиелит, а также туберкулёз и метастазы в позвоночнике.

Хорошо, если вы сейчас здоровы, и в ходе полного обследования организма у вас ничего не нашли — это успокоит вас и ваших близких. И одно из безусловных достоинств полного обследования организма в том, что оно позволяет понять, могут ли возникнуть какие-нибудь недуги в ближайшем будущем. А значит, у вас появится возможность их предотвратить.

Поэтому мы очень советуем впервые пройти полное обследование в возрасте 25-30 лет. В это время за ваше здоровье уже не отвечает никто, кроме вас самих, а значит нужно всё держать под контролем.

Как проходит диагностика

План диспансеризации устанавливает терапевт согласно возрасту и полу пациента, а также на основании опроса о самочувствии и жалобах. После получения всех результатов анализов и приёмов у профильных специалистов пациент проходит повторную консультацию с врачом-терапевтом, которой ставит диагнозы и пишет итоговое заключение. К заключению прилагается список рекомендаций для укрепления здоровья или, при выявленных отклонениях, описывается схема лечения, если назначения ранее не были выписаны кардиологом, неврологом, окулистом или другими специалистами.

С чего начинается исследование, и нужна ли предварительная подготовка

Диспансеризацию начинают с профилактического осмотра у терапевта. Врач проводит анкетирование, осматривает больного – его кожу, слизистые губ и рта, пальпирует щитовидную железу и лимфоузлы. Он выясняет у пациента жалобы, факт отягощённой наследственности, задаёт вопросы о наличии симптомов, характерных для заболеваний сердечно-сосудистой, бронхо-лёгочной, пищеварительной систем. Делаются отметки о вредных привычках, занятиях спортом, режиме питания.

Терапевт определяет индекс массы тела на основе роста, массы, окружности талии. Врач измеряет артериальное давление, выписывает направления на лабораторные анализы и флюорографию лёгких.

Далее пациент отправляется к профильным врачам и проходит исследования аппаратного типа.

Порядок подготовки к ультразвуковым исследованиям зависит от зоны исследования.

1. При подготовке к УЗИ органов брюшной полости необходимо воздержаться от пищи за несколько часов до процедуры. Из рациона за несколько дней до назначенной даты надо исключить газообразующие продукты, в том числе мучное. При выраженном метеоризме следует принять ветрогонные препараты. В день процедуры не могут проводиться гастро- или колоноскопия.
2. Для улучшения визуализации при осмотре органов мочевыводящей системы необходимо максимально наполнить мочевой пузырь.
3. Перед УЗИ желчного пузыря за день до процедуры исключают мучное, молочные продукты, свежие фрукты и овощи. Важно исключить газообразующие продукты, а именно бобовые, газированные напитки, сладкое.
4. Подготовка к трансректальному УЗИ предстательной железы заключается в применении очищающей клизмы накануне или в день процедуры.

Подготовка к рентгену брюшины заключается в отказе накануне процедуры от тяжёлой пищи. Утром процедура делается натощак. Категорически запрещается курить и принимать медикаменты в этот день.

Подготовка к эндоскопическим исследованиям проходит так.

• Эзофагогастродуоденоскопия. Накануне процедуры необходимо исключить приём тяжёлой пищи и ограничиться лёгким перекусом до 7 вечера.
• Колоноскопия. За три дня надо исключить растительную клетчатку из рациона. Нельзя применять активированный уголь и препараты, содержащие железо. Вечером перед исследованием необходимо начать приём рекомендованных для этой процедуры слабительных.
• Бронхоскопия. Если у пациента есть хронические заболевания, аллергия или непереносимость каких-либо препаратов, необходимо заранее информировать об этом лечащего врача. Категорически запрещается курить перед исследованием. Бронхоскопия выполняется на голодный желудок (последний приём пищи должен состояться в день накануне процедуры, не позднее 19:00). Пить можно, но не позднее, чем за час до манипуляции.

Как долго длится диагностика

Медицинская диагностика начинается с записи на приём у терапевта. Длительность всего комплекса диагностических процедур обычно составляет один день (если не выявлены отклонения).

Что пациент получает после прохождения всех процедур

После окончания Check-up пациент получает документ, который называется «паспортом здоровья». Это подробный отчёт, содержащий показатели всех анализов и заключения специалистов.

Дополнительные методы обследования больного

В процессе диагностики обычно целенаправленно планируют обследование больного с помощью лабораторных и инструментальных методов с учетом данных проводимого ранее обследования, хотя и не следует (особенно в сомнительных случаях) слишком полагаться на установленные ранее диагнозы.

В то же время уважительное отношение к мнению коллег, курировавших пациента в прошлом или участвующих в его обследовании в данный момент, — непременное этическое правило. Во всех затруднительных или неясных случаях не следует пренебрегать возможностью получить дополнительную консультацию, совет, в том числе и в виде совместного обсуждения на консилиуме.

В настоящее время все чаще обнаруживают серьезные патологические изменения у людей, которые чувствуют себя здоровыми или обращаются к врачу по поводу других медицинских проблем. Это удается выявить при использовании дополнительных методов.

Так, при плановом рентгенологическом исследовании может быть обнаружен периферический инфильтрат (опухоль?) в легком, при лабораторном исследовании — протеинурия, микрогематурия (латентный гломерулонефрит?), в общем анализе крови — гиперлейкоцитоз с лимфоцитозом (лимфатический лейкоз?). Эти изменения могут встречаться у людей, считающих себя здоровыми, нередко в таких случаях требуется неотложное лечение (включая оперативное), которое иногда позволяет спасти жизнь больному. Поэтому в стационаре или при диспансеризации (т. е. профилактическом обследовании больного), помимо использования физических методов, обязательно применяется комплекс так называемых рутинных, дополнительных исследований (общие анализы крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиография). Сейчас этот комплекс для определенных категорий лиц дополняется рядом других исследований, включая, например, регулярное рентгенологическое исследование желудка или гастроскопию и т. д., что имеет особое значение для раннего выявления некоторых болезней.

При дополнительном обследовании больного необходимо учитывать специфичность, точность и информативность используемых методов. Возможны ошибки или объективные трудности при получении материала, например мокроты для бактериологического исследования. Иногда значимость полученных данных может быть уточнена лишь при наблюдении (и достаточно длительном), в том числе на фоне пробного лечения (diagnosis ex juvantibus).

Очень редко встречаются симптомы, строго патогномоничные для определенной болезни. Более специфичными для конкретной патологии могут быть некоторые сочетания симптомов. Так, долго считавшийся специфичным для митральной недостаточности систолический шум на верхушке сердца оказался возможным и при чистом митральном стенозе, при котором он ранее всегда расценивался как проявление сопутствующей недостаточности клапана.

Чаще всего врачу удается выявить почти все важные проявления заболевания, которые позволяют приблизиться к диагнозу, но иногда бывает нужен последний признак («штрих»), который придает всей картине завершенность, ясность. Это может быть такой признак, как пол или возраст, или национальность больного. Например, периодические абдоминальные приступы, сопровождающиеся лихорадкой, у армянина или араба позволяют уверенно распознавать так называемую периодическую болезнь, или средиземноморскую лихорадку. У молодой женщины симптомы легочной гипертензии могли быть объяснены лишь после ее сообщения о длительном приеме контрацептивных препаратов.

В ряде случаев характерные признаки болезни могут быть выявлены с помощью дополнительных, в том числе инвазивных методов исследования. Последнее может быть сопряжено с некоторым риском для больного и потому должно выполняться лишь при достаточно веских показаниях. Это касается ангиографии, биопсий печени, почек, миокарда, информативность морфологического исследования которых в настоящее время стала более высокой.

Анализ совокупности всех полученных данных позволяет сформулировать диагноз. При этом называется прежде всего основная нозологическая форма болезни, т. е. патология, имеющая характерные клиническую картину и морфологические изменения, связанная с определенными этиологическими факторами. Поскольку большинство заболеваний протекает с обострениями и ремиссиями, указывается соответствующая фаза болезни. Формулируется функциональный диагноз. Выделяются входящие в данную нозологическую форму синдромы и осложнения. При возникновении лекарственных осложнений, особенно при наличии так называемых больших синдромов (язвенное желудочное кровотечение, гипертензия и т.д.), они должны быть отражены в диагнозе.

Алгоритм и правила физикального осмотра

Итог многоэтапного диагностического поиска, а главное, попытки понять механизмы возникновения обнаруженных клинических признаков и их связь с факторами внутренней и окружающей больного среды, представить всю сложную систему изменений в ответ на действие этих факторов по существу соответствует тому представлению о болезни, которое дается ведущими клиницистами. Одно из наиболее полных определений болезни принадлежит Е. М. Тарееву: «Болезнь — это реакция организма на изменившиеся условия среды, нарушение конкретных форм приспособляемости организма. Именно взаимодействие среды и организма с его меняющейся реактивностью и должно всегда учитываться при суждении о причине, происхождении любой болезни».

Студентам и начинающим врачам для обоснования диагноза рекомендуется последовательно использовать данные расспроса, объективного исследования, результаты дополнительных методов исследования. Эта последовательность может быть нарушена, если, данные дополнительного исследования наиболее информативны. Следует иметь в виду возможность случайного сочетания симптомов.

Вот почему необходимо проводить и посиндромное обоснование, и дифференциальную диагностику, в каждом случае следует приводить факты, как подтверждающие, так и противоречащие возникшему предположению, в процессе осмысления клинических данных решать, какие симптомы являются ключевыми и какие — сомнительными.

Выбор ключевых проявлений может найти свое выражение в графическом оформлении анамнеза — истории болезни. На графике следует представлять данные, уже осмысленные врачом (а не только отдельные симптомы и синдромы) и имеющие существенное значение для оценки характера и течения болезни. При этом следует стремиться отразить динамику проявлений, т. е. их эволюцию, в том числе и под влиянием лечения. Важно также учитывать масштаб времени, имея в виду течение болезни не только по годам, но если нужно, то по месяцам и даже дням, с учетом последней госпитализации. На график выносятся также наиболее важные результаты однократного обследования больного: например, данные ангиографии, ультразвукового исследования, эндоскопии, так как результаты их чаще всего имеют большое значение для подтверждения диагноза. По существу такое изображение клинической картины в какой-то степени аналогично картине живописца, в которой должны быть тема, сюжет, основная идея и использоваться различные художественные средства, включая различные краски, их оттенки, сочетания и т. д.

При наблюдении за больным ведется дневник. В нем обычно кратко приводятся жалобы и данные исследований органов в той же последовательности, что и в самой истории болезни. Следует отражать прежде всего динамику жалоб и изменений в органах, используя для этого такие слова, как «улучшилось», «уменьшилось», «усилилось», «появилось», «исчезло», «нарастают» и т. д., по возможности избегая выражений «состояние прежнее», «жалобы те же» и т. п. В дневнике могут быть приведены дополнения к анамнезу, впечатления врача о внутренней картине болезни, вероятные факторы, влияющие на течение болезни и ее изменения, переносимость лечения, заключение об эффективности и побочном действии лекарственных средств.

Одновременно с дневником желательно вести температурный лист. На нем, помимо температурной кривой, фиксирующей обычно утреннюю и вечернюю температуру тела, отмечают красным цветом частоту пульса, при необходимости — дыхания, пишут артериальное давление, величину суточного диуреза в сравнении с количеством принятой за сутки жидкости, частоту стула, массу тела. Кроме этого, выносятся наиболее характерные и динамичные симптомы болезни и основные назначения. При этом важно показать влияние основного лечения на проявления болезни.

По итогам пребывания больного в стационаре пишется выписной эпикриз, в котором должны быть представлены диагноз, краткие данные анамнеза, осмотра и обследования больного (главным образом патологические проявления или важные для дифференциального диагноза данные), приводятся лечение, динамика состояния больного, рекомендации по лечебно-профилактическим мероприятиям и трудоспособности. Особое значение придается краткому обоснованию диагноза и указаниям о трудностях диагностики и особенностях клинического наблюдения.

«Диагноз представлял определенные трудности. Боли в области сердца имели не совсем типичный для стенокардии характер и более походили на кардиалгию. Однако наличие факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, курение, избыточная масса тела), положительная велоэргометрическая проба, хороший эффект лечения нитратами позволяют думать об ишемической болезни сердца (ИБС). Признаков недостаточности кровообращения нет. Пациент нуждается в динамическом наблюдении с контролем за ЭКГ с повторными пробами с физической нагрузкой, а также артериальным давлением, уровнем липидов в крови. Рекомендуется амбулаторный длительный прием назначенных в стационаре антигипертензивных средств. Пациент может работать по своей специальности конструктора».

Где и в каком возрасте можно пройти обследование?