Что такое ДМС: механизм работы и правила пользования медицинской страховкой

Что такое ДМС и как это работает

ДМС — это вид страхования, открывающий человеку доступ к высококвалифицированной помощи в лучших лечебно-профилактических учреждениях. В результате заключения договора со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию, клиент получает полис, а с ним и дополнительные возможности. При корпоративном страховании работодатель обеспечивает медицинской защитой своих сотрудников, а иногда и членов их семей. Так поступает все большее число крупных и средних предприятий. При индивидуальном и семейном страховании клиент сам заключает договор ДМС. В обязательном порядке полис приобретают граждане иностранных государств.

Расшифровка аббревиатуры

Расшифровка ДМС – это добровольное медицинское страхование.

В свою очередь, медицинское добровольное страхование – это вид отношений, выраженный в договоре, между страхователем и страховщиком, направленный на получение платной медицинской помощи при наступлении определенны страховых событий, за счет денежных средств фондов, формируемых из вносимых страхователями взносов.

Медстраховка для поездки за границу

Подобный полис важно иметь тем людям, кто покидает пределы России для путешествий по миру. Ведь пока мы находимся в родной стране — мы можем в любой точке России получить бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС. Также в ряде случаев человек может в путешествии по своей стране получить и необходимые услуги по страховке ДМС — если этот контракт у него есть.

Однако если россиянин пересекает границу своей страны, то картина полностью меняется. И если путешественнику вдруг придётся обратиться за медицинской помощью в чужой стране — то это может стоить очень дорого.

Между тем с любым человеком за границей может произойти несчастный случай. Или же возникнет срочная потребность в операции — ввиду аппендицита, например.

Оказанная зарубежными медиками врачебная помощь может стоить десятки тысяч долларов. Откуда брать эти деньги? И чтобы защитить выезжающих за рубеж от огромных медицинских счетов в критической ситуации — страховщики предлагают медицинскую страховку для выезда за границу.

Этот полис покроет непредвиденные медицинские расходы, которые могут возникнуть в туристическом путешествии или в деловой поездке. Человеку за границей будет достаточно позвонить на номер круглосуточной поддержки своего страховщика, и компания урегулирует все финансовые вопросы с клиникой в стране пребывания.

Медицинские страховки для выезда за границу являются обязательными для посещения ряда стран — например, стран Шенгенского соглашения. При посещении иных государств подобный полис обязательным не является, однако его безусловно стоит иметь для финансовой безопасности вашей семьи.

Полис Экстрамед

Ещё одна важная разновидность полиса ДМС — это экстрамед. Расшифровкой этого термина является «экстренная медицина». Что это такое?

Это коммерческая скорая помощь, которую вы при желании можете использовать. И если ваш бюджет это позволяет — использовать экстрамед имеет полный смысл. Почему?

Тому есть две причины. Прежде всего — стоит понимать, что государственная служба скорой помощи 03 сильно загружена. Это означает, что в критической ситуации бригада скорой может прибыть к вам совсем не так быстро, как хотелось бы. А ведь в подобных случаях время до прибытия врачей зачастую является вопросом жизни и смерти.

В противоположность этому коммерческая скорая загружена меньше. Также она лучше укомплектована лекарствами и техникой. Это означает, что человек в экстренной ситуации получит более качественную помощь при использовании ДМС экстрамед.

Есть и ещё очень важное преимущество при использовании полиса экстренной медицины. Очень часто в критических ситуациях со здоровьем человеку требуется госпитализация. То, в какой больнице в этой ситуации окажется человек — во многом будет определять скорость и ход восстановления.

Государственная служба скорой помощи госпитализирует человека в ближайшую больницу. Например, если несчастный случай произошёл на даче далеко за городом — то человек может оказаться в районной больнице. Где столкнётся с переполненными палатами, недостатком лекарств и квалифицированных медицинских кадров.

В противовес этому бригада коммерческой скорой при необходимости в госпитализации имеет право госпитализировать человека в одну из лучших городских больниц согласно профилю болезни или повреждений, которые получил человек. Там он получит высококлассную медицинскую помощь, необходимые препараты и должный уход, чтобы выздоровление прошло максимально быстро.

И здесь снова встаёт вопрос денег. Ведь пребывание в хорошей больнице не бесплатное. И одно из самых весомых плюсов полиса экстренной медицины в том, что этот полис оплачивает лечение человека в больнице, если ему необходима госпитализация.

Итак, вот основные преимущества экстренной медицины:

• Коммерческая помощь лучше экипирована и быстрее приезжает;
• При необходимости госпитализирует в хорошую больницу;
• Полис оплачивает ваше лечение в больнице.

Страхование от критических заболеваний

Важной частью ваших личных финансов должно быть также страхование от критических заболеваний. Это также полис ДМС, который человек открывает по собственному желанию. Зачем нужна подобная страховка?

К сожалению, очень многие люди в течение жизни болеют критическими болезнями. Их также называют СОЗ — смертельно-опасные заболевания. Это онкология, инфаркт, аорто-коронарное шунтирование и ряда других опасных болезней и состояний, когда нужна срочная врачебная помощь.

Да, подобные заболевания лечат по полису ОМС. Однако в бесплатной медицине человека ждут немало проблем. Зачастую есть длинная очередь на необходимые обследования или операцию. А ждать смерти подобно — ведь человек болен опасной болезнью!

Также в государственных учреждениях есть недостаток высокотехнологичного оборудования и эффективных лекарств, которые могли бы ускорить выздоровление. К чему это приводит?

Семья экстренно ищет деньги, чтобы оказать близкому человеку медицинскую помощь на платной основе. Но лечение подобных заболеваний стоит очень дорого, и зачастую счёт идёт на сотни тысяч евро. И очень многим семьям подобные медицинские счета не по карману.

К чему это приводит? Семья тратит все свои накопления, продаёт недвижимость и прочие активы, берёт огромные суммы в долг. Но часто этих денег всё равно не хватает, чтобы вылечить близкого человека.

Какое есть решение от этой проблемы?

Открыть полис добровольного медицинского страхования от смертельно опасных заболеваний. Этот контракт защищает человека на сумму до 4 миллионов евро. В пределах этой суммы страховщик оплатит необходимые человеку медицинские услуги, лекарства и сопутствующие расходы. Этих средств хватит для излечения любого заболевания, которое можно вылечить.

И это не будет требовать от семьи огромных расходов. Ежегодный взнос по подомным страховкам вполне комфортный для многих российских семей. Поэтому многие люди могут иметь серьёзную финансовую защиту от опасных болезней. Тех, что которые угрожают их здоровью и активам семьи.

Для чего нужен

Включение ДМС в социальный пакет предприятия положительно влияет на лояльность сотрудников, дает работодателю дополнительное конкурентное преимущество на рынке труда. Ведь при одинаковой заработной плате соискатель выберет для трудоустройства организацию, где в рамках социального пакета действует корпоративная программа ДМС. Благодаря добровольному медицинскому страхованию персонала снижаются риски профессиональных заболеваний, сокращаются потери рабочего времени из-за нетрудоспособности, работники реже отпрашиваются с работы для посещения врача.

Дополнительное преимущество корпоративного страхования — уменьшение налогооблагаемой базы предприятия. Этот вид страховой защиты выгоден для обеих сторон — работодателя и его сотрудников. ДМС дает человеку возможность выбрать медицинское учреждение ближе к дому или к месту работы, получать лечение в удобное время, в клиниках более высокого уровня, обращаться к лучшим специалистам.

Где действует

Список медицинских и профилактических учреждений для посещения согласовывается со страховщиком. Полис ДМС имеет силу в регионе, где живет и работает человек или находится его работодатель, но может действовать на всей территории России. От количества лечебно-профилактических учреждений, с которыми сотрудничает компания, зависит то, сколько клиник может она предложить клиентам в разных ценовых диапазонах. Чем шире партнерская сеть компании, тем она привлекательнее для клиентов. Наиболее полные программы защиты дают возможность лечиться не только в нашей стране, но и за рубежом.

Срок действия

Договор заключается, как правило, на один год. Документ может прекратить действие досрочно только в случае полного исчерпания страхового покрытия. В этом случае для возобновления страховки понадобится дополнительный взнос. Срок действия полиса иностранных граждан зависит от продолжительности пребывания в стране и составляет 3, 6, 9 и 12 месяцев с возможностью продления.

Основания для приобретения полиса

Мотивы есть у всех категорий страхователей:

• работодатели включают ДМС в корпоративные социальные программы для сокращения потерь рабочего времени, уменьшения текучести кадров и повышения своей привлекательности для соискателей;
• иностранные граждане, не имеющие медицинской страховки, обзаводятся полисом, чтобы иметь возможность на законных основаниях получать медпомощь в Российской Федерации;
• частным лицам индивидуальное и семейное страхование позволяет не только экономить время на визиты к врачам, но и выбрать недоступные в системе ОМС услуги — оказание медицинской помощи за рубежом, защиту от укуса клеща, страхование детей и беременных женщин.

Плюсы

Использование добровольного медицинского страхования открывает дополнительные возможности:

• получение квалифицированной помощи без очередей является главным преимуществом для работающих граждан;
• возможности двух видов защиты здоровья можно совмещать: например, воспользоваться комфортабельной палатой в стационаре по ДМС, а лечение получить за счет полиса ОМС;
• сумма покрытия договора открывает доступ к дорогостоящему лечению, в том числе в зарубежных клиниках;
• страховая компания выступает контролером качества лечения и защищает права пациентов.

Минусы

Несмотря на свою привлекательность, эта система имеет существенные недостатки:

• дороговизна добровольного медицинского страхования — причина, по которой оно недоступно для большинства населения: по данным Фонда «Общественное мнение», в 2015 году только 4 % опрошенных страховались самостоятельно и 5 % за счет работодателя;
• отложенное время активации полиса;
• наличие исключений: целый ряд болезней не подлежит страхованию;
• для пожилых и хронически больных людей используется повышающие коэффициенты к тарифам.

Субъекты системы

субъектами системы ДМС являются:

1. Страхователь (юридическое или физическое лицо, общественная организация). Заключает договор со страховой компанией.
2. Застрахованный (гражданин, на которого составляется страховой договор). Застрахованный и страхователь может быть одним человеком.
3. Страховая компания (организация, застраховавшая жизнь и здоровье частного лица).
4. Медицинская клиника (организация, оказывающая врачебные услуги застрахованному).

порядок взаимодействия этих субъектов:

1. Заключается договор между СМО и страхователем.
2. Страхователь уплачивает страховые взносы за застрахованное лицо.
3. При наступлении страхового случая застрахованное лицо обращается в клинику, которая обслуживает данный полис.
4. Клиника лечит пациента. Выставляет счёт страховой организации.
5. Страховая компания оплачивает выставленный счёт за предоставленные медицинские услуги.

Кто имеет право оформить?

В страховке по ДМС могут принимать участие следующие субъекты:

1. Граждане РФ, которые являются дееспособными или компании, которые предоставляют интересы граждан (работодатели).
2. обязаны оформить ДМС Иностранные граждане по приезду.
3. Страховые медицинские компании – юридические лица, которые имеют лицензию на эту программу и осуществляют ее.
4. Учреждения медицинского характера – различные клиники и институты, которые оказывают помощь посредством медицинских услуг с лицензией.

Только ли сотрудники получают полис ДМС, или можно оформить его где-то физ лицу?

Кому могут отказать?

Нужно учесть, что для страховых компаний, которые заключают такие договора, длительное и дорогое лечение не является выгодным.

Поэтому есть категории лиц, которым в получении полиса добровольного медицинского страхования будет отказано.

К ним относятся следующие:

1. Лица с иммуно – дефицитными заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД, хронический гепатит.
2. Лица, употребляющие алкоголь и наркотики, находящиеся на учете в наркологическом диспансере и имеющие ряд вытекающих болезней.
3. Люди со смертельными заболеваниями: туберкулез, болезни онкологического или венерологического характера.
4. Лица, у которых есть инвалидность, в особенности 1 и 2 группы.
5. Больные психическими расстройствами, подтвержденных документами из диспансера.

Как финансируется

Система добровольного медицинского страхования финансируется из различных источников. В основном — за счет средств страхователей (взносов).

Размер взносов устанавливается договором со страховой компанией. Все уплаченные взносы образуют страховой фонд.

Все денежные поступления содержатся на счёте страховой компании. При необходимости они покрывают расходы по полису ДМС.

Кто может выступать страхователем

Страхователем могут быть граждане и организации.

Физические лица страхуют себя или близких, родственников.

Юридические лица страхуют своих сотрудников, что может быть дополнительным стимулом для действующих и потенциальных работников.

ТОП компаний по оформлению полиса ДМС

• «СОГАЗ».
• Страховая компания «Либерти страхование».
• «Страховая группа Альянс».
• ДМС от «Капитал Страхование»
• Страховая компания «Ингосстрах».

Все эти компании-страховщики предлагают вниманию граждан и юридических лиц различные программы добровольного медицинского страхования.

ТОП банков по оформлению страхового полиса

1. ВТБ. Обширный перечень предлагаемых программ, как гражданам, так и юридическим лицам.
2. Ренессанс Капитал Банк. Большой список страховых программ, но их меньше, чем у ВТБ.
3. Сбербанк. Обширный перечень предлагаемых программ, как гражданам, так и юридическим лицам.
4. Альфа банк. Небольшой объем страховых услуг.
5. Тинькофф Банк. Небольшой объем страховых услуг.
6. Банк Русский Стандарт.

Закон о медицинском добровольном страховании N4015-1 от 1992 года и ГК РФ являются правовой основной, на которую опираются в своей работе страховщики. В частности, ФЗ о добровольном медицинском страховании регулирует основные положения страхового дела на территории РФ, условия, принципы страхования, а также его суть. Налогообложение ДМС регулирует НК РФ.

Обзор предложений от страховщиков

Программ добровольного медицинского страхования на рынке много. Но они очень отличаются по условиям. Рассмотрим предложения от ведущих компаний.

СОГАЗ

СОГАЗ предлагает услугу ДМС только корпоративным клиентам, но с любым профилем деятельности и количеством работников. Особенности страхования:

1. Индивидуальная программа для каждого клиента с учетом его пожеланий и состояния здоровья.
2. Можно включить в программу не только себя, но и членов своей семьи. Они тоже будут обслуживаться на льготных условиях.
3. Базовый перечень услуг может быть расширен с учетом специфики деятельности предприятия и особенностей клиента. Например, включить специализированные виды лечения и обследования, лечение на российских и зарубежных курортах и пр.
4. СОГАЗ сотрудничает не только с российскими, но и зарубежными медицинскими учреждениями.
5. Корпоративный договор сопровождает врач-куратор, который консультирует, организовывает лечение, контролирует его ход и качество.

Стоимость полиса рассчитывается индивидуально.

РЕСО-гарантия

РЕСО-гарантия предлагает широкую линейку программ ДМС:

• Доктор РЕСО.Стандарт

Это индивидуальная программа, по которой купить полис могут как граждане России, так и иностранцы. Большой недостаток – список городов ограничен. В базовый пакет не входят стоматологические услуги, лечение онкозаболеваний, экстренный стационар. Но их, как и диагностическую программу для детей и взрослых, можно включить дополнительно.

• Доктор РЕСО.Престиж

Особенностью программы являются услуги и наблюдение личного врача для взрослых и детей, в том числе и новорожденных. Доступен такой полис только жителям Москвы и области, Санкт-Петербурга и области. Личный врач – доктор из сети клиник Medswiss.

• ДМС для Москвы: Medswiss с франшизой

Полис доступен для людей от 1 года до 75 лет, только для жителей Москвы и области. Услуги предоставляются в сети клиник Medswiss. Стоимость стартует от 13 100 руб. в год:

• Доктор РЕСО 03

Программа для тех, кто не обращается часто за медицинской помощью, а только в экстренных случаях. В базовый пакет входят экстренный стационар, скорая медицинская помощь, телемедицина. диагностическую программу можно включить дополнительно.

• ДМС-Трудовой

Полис ДМС для трудовых мигрантов. Программа полностью соответствует требованиям законодательства и достаточна для трудоустройства или получения патента. Полис действует на всех территории РФ. При наступлении страхового случая достаточно позвонить по телефону в любое время суток, оператор подскажет дальнейший порядок действий.

Примерную стоимость полисов ДМС можно определить с помощью калькулятора на сайте.

Ингосстрах

Ингосстрах для физических лиц разработал 5 продуктов ДМС:

1. Базовый – от 37 700 руб. Только поликлиническое обслуживание.
2. Стандарт – от 48 200 руб. Поликлинические + Стоматологические услуги.
3. Оптимал – от 59 900 руб. Добавляется экстренная стационарная помощь.
4. Премиум – от 64 700 руб. Плюс к предыдущему пакету аптечное обслуживание.
5. Платинум – от 71 700 руб. Максимальный охват услуг, включая личного врача.

Можно купить полис ДМС для детей. Стоимость зависит от категории клиники, возраста ребенка и анкетных данных. Стартует с цены в 47 400 руб.

В отдельную категорию выделены услуги по беременности и родам, включая:

• ведение беременности – от 251 256 руб.;
• родовспоможение – от 77 940 руб.

Для жителей Москвы, Уфы, Санкт-Петербурга, Сочи, Краснодара и Казани действует программа “Проверь себя”. Она включает услуги по диагностике мужчин и женщин, а также для отдельных профилей (офтальмологический, кардиологический, гастроэнтерологический, эндокринологический). Стоимость – 6 430 руб. Страховая сумма – 1 000 000 руб.

Росгосстрах

Росгосстрах заключает индивидуальные и коллективные договора страхования. Компания имеет широкий охват лечебных учреждений по всей России.

Доступные продукты для индивидуального клиента:

1. “Здоровье дороже” – на случай обнаружения онкологического заболевания. Предусматривает единовременную выплату в 250 000 руб. и оплату лечения до 8 000 000 руб. в ведущих российских клиниках. Страховая премия – 9 800 руб. на 1 год.
2. “Доктор Онлай” для дистанционного консультирования с ведущими врачами без ограничения количества консультаций в год. Страховая премия – 4 900 руб. в год.
3. “Защита от клеща”. Есть два варианта с единоразовой выплатой в 100 000 руб. при наступлении страхового случая и без нее. Первый вариант стоит 399 руб., страховая сумма 1 500 000 руб. Второй вариант – 499 руб. и суммой до 3 000 000 руб.
4. “Лечение без границ” дает возможность лечиться в ведущих российских и зарубежных клиниках (кроме США). Страховая сумма до 18 000 000 руб.
5. “Второе мнение” для перепроверки диагноза.
6. “Защита здоровья” предлагает экстренную амбулаторную и стационарную помощь в результате ухудшения здоровья из-за травмы, полученной в период действия полиса. Стоимость в год – 2 000 руб., покрытие до 200 000 руб.
7. “РГС Гость” для студентов, трудовых и нетрудовых мигрантов.

Согласие

СК “Согласие” разработала 3 продукта для физических лиц:

1. “Антиклещ” действует на территории РФ, возраст застрахованного от 0 до 75 лет.
2. Программа лечения за рубежом действует после диагностирования сложных заболеваний, в т. ч. онкологических, и предусматривает лечение в ведущих зарубежных клиниках. Первоначально договор заключается с клиентом, возраст которого не превышает 64 лет. Пролонгация доступна до 85 лет.
3. “Мигрант” действует для трудовых мигрантов, которые обязаны иметь полис ДМС для работы в России.

Стоимость полиса на сайте не указана, определяется индивидуально.

Отличия от ОМС

Обе системы обеспечивают оказание гражданам медицинской помощи.

отличия

1. Охват
   Обязательное — распространяется на всех граждан Российской Федерации, добровольное – только по желанию страхователя.
2. Стоимость
   Обязательное — бесплатно для застрахованных, поскольку финансируется за счет средств работодателей и государства. Добровольное — оплачивает страхователь: гражданин или юридическое лицо.
3. Перечень услуг
   Добровольное, обхватывает больший, по сравнению с обязательным, перечень медицинских услуг.
4. Уровень обслуживания
   Уровень обслуживания в частных клиниках выше. При оценке, качества услуг линейной зависимости нет, но в частные клиники врачи обычно проходят конкурсный отбор.
5. Условия страхования
   При добровольном — условия устанавливаются страховой компанией и прописываются в договоре со страхователем.
   При ОМС, условия устанавливаются государством и закрепляются нормативными актами.
6. Полис
   Полис ДМС можно приобрести в страховой организации. Полисы ОМС выдают сейчас в СМО, пунктах выдачи в поликлиниках, МФЦ.

Стандартный набор услуг

Полис ДМС может быть стандартным или расширенным. Стандартные услуги, как правило, следующие:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• скорая помощь;
• базовые услуги стоматологии: пломбирование, рентген, лечение каналов;
• основные процедуры и обследования;
• госпитализация;
• вызов специалиста на дом;
• обеспечение лекарствами на период лечения.

Что входит в расширенный ДМС?

В качестве дополнительных услуг, расширяющих объем страхового покрытия стандартного полиса ДМС, могут также входить следующие программы:

• Ведение беременности — представляет собой отдельный полис с внушительным списком процедур, обследований и мероприятий, который застрахованное лицо (беременная) формирует самостоятельно в зависимости от своих финансовых возможностей и желаний. Это одна из самых дорогих дополнительных программ ДМС;
• Лечение и защита от укуса клеща —  особенно необходима в весенне-летне-осенний период, когда случаи заражения энцефалитом и боррелиозом (он же – болезнь Лайма) встречаются часто. При оформлении такого полиса страховая организация гарантирует диагностическое исследование больного и клеща, стационарную помощь, реанимационные мероприятия по показаниям, медикаментозное лечение, профилактику и физиолечение;
• Полис ДМС для туристов — поможет не остаться без медицинской поддержки в краткосрочных поездках за рубеж. По сути, это ДМС по стандартной программе медицинского страхования, только за границей;
• Расширенная стоматология  — позволит включить в полис протезирование и хирургическое вмешательство;
• Личный врач —  для желающих, чтобы их консультировал и лечил один и тот же специалист, который хорошо знает особенности здоровья застрахованного лица;
• Санаторно-курортное лечение — даст возможность получить реабилитационно-восстановительные услуги в санаторно-курортных учреждениях,заключивших договор с выбранной страховой компанией.

Любой вид медицинской страховки имеет свои недостатки.  В случае с ДМС, застрахованному может быть отказано в медицинском обслуживании в рамках полиса, если он страдает: онкологическими заболеваниями, психическими отклонениями, диабетом, туберкулезом, почечной и печеночной недостаточностью, гепатитом любого типа, венерическими и профессиональными заболеваниями. Клиенту также будет отказано в страховом обслуживании, если в его болезни или травме будут усмотрены противоправные или злонамеренные действия, суицидальные действия или последствия алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

Стандартный полис ДМС доступен для большинства россиян. Его стоимость может колебаться от 10 000 до 100 000 рублей в зависимости от страховой программы и ее наполнения. Наиболее высокую стоимость страховщики выставляют на медицинское страхование детей и пожилых людей. Но в любом случае, каждый сможет подобрать себе программу ДМС по своим интересам и под свой кошелек.

Стационарное лечение по полису ДМС

Таким же образом как и при поликлиническом обслуживании, обслуживание по полису будет проводиться только в строго определенных стационарах — в стационарах заключившими договор на обслуживание со страховой компанией. Перед заключением договора ДМС на стационарное лечение вы имеете право ознакомиться со списком больниц, клиник с которыми сотрудничает ваша страховая компания и которые в случае наступления страхового случая примут вас на лечение.

Что в ходит в пакет услуг стационарного лечения по ДМС?

• Отдельная или двухместная палата,
• улучшенное питание,
• услуги специалистов (указываются в договоре страхования).

Многие думают, что количество и качество помощи по этому полису будет выше и больше чем необходимо. Как правило вся необходимая помощь оказывается в полной мере и пациентам с ДМС и пациентам поступившим по обычному полису. Ответ на законный вопрос: зачем тогда переплачивать дополнительный медицинский полис довольно прост — вы переплачиваете за комфорт, удобство и поступите в хорошую клинику (вы уже знаете какую, так как вас ознакомили со списком при подписании полиса), а в хорошей клинике, работают, как правило лучшие специалисты. Это стоит того, что бы немного заплатить за полис.

Этот полис практически идеальное решение для лиц среднего и старшего возраста имеющих хронические болезни. Полис гарантирует системное обследование и лечение — это инвестиции в зоровье. Стоимость полиса от 16000 рублей в год и выше и во многом зависит от возраста, болезней клиента. Не маловажную роль играет и качество клиники, наличия высококлассных специалистов, дорогостоящего медицинского оборудования.

Случаи и заболевания, не оплачиваемые за счет полиса ДМС

В договоре между страхователем и страховой компанией всегда перечисляются случаи, при которых услуги по полису ДМС оказываться не будут. Как правило, это следующие ситуации:

• Попытка суицида, умышленное членовредительство.
• Заболевания или травмы, причиной возникновения которых стало чрезмерное употребление алкоголя, психотропных препаратов, прием наркотических и других средств, изменяющих сознание.
• ВИЧ-инфекция.
• Травмы или другой ущерб здоровью, полученные в ходе совершения застрахованным противоправных действий.
• Радиоактивное заражение в результате ядерного взрыва.
• Ранения и травмы, полученные в ходе профессионального участия в военных действиях и спецоперациях (обязательным страхованием военнослужащих в РФ занимается государство).
• Травмы и увечья, нанесенные застрахованному в ходе массовых беспорядков, забастовок, столкновений с правоохранительными органами.
• Травмы и увечья, полученные во время чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.

Амбулаторное лечение

Вопросами диагностики и лечения занимается определенный специалист, который действует в рамках услуг:

• Электроэнцефалография.
• Диагностика кровообращения методом РВГ.
• Электрокардиография, в том числе и ВЭМ и регистрация ЭКГ в течение длительного времени.
• Рентген, в том числе и томография.
• Эндоскопические исследования.
• УЗИ.
• Лабораторные исследования (анализы).

Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей

Программа включает оказание помощи по основным специальностям: кардиология, терапия, пульмонология (кроме туберкулезных и онкологических больных), педиатрия, неврология, урология, проктология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, эндокринология, акушерство и гинекология, ортопедия, отоларингология.

Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи

Неотложная помощь гарантированно предоставляется страховщиком 24 часа в сутки. Необходимость оказания данной услуги возникает в ситуациях, угрожающих жизни.

Оказание скорой помощи включает:

• выезд бригады на место вызова;
• врачебный осмотр и помощь;
• ускоренное лабораторное обследование (в случае необходимости);
• экстренное обеспечение необходимых лечебных манипуляций;
• перевозка больного в стационар.

Госпитализация (экстренная и плановая)

Необходимость госпитализации определяется лечащим врачом. Специалист может быть представителем клиники, в которой пациент проходит лечение, работником скорой помощи. Также врач может быть предоставлен страховщиком.

Лечащий врач также определяет необходимые лечебные и диагностические манипуляции в рамках следующего списка услуг.

Лабораторные анализы, проводимые для диагностических целей:

• клинические;
• бактериологические;
• иммунологические;
• гормональные;
• биохимические;
• серологические.

Другие исследования с целью проведения диагностики:

• радиоизотопные методы диагностики;
• рентгенография;
• исследование на компьютерном томографе;
• рентгеноскопия (в том числе и хирургическая);
• функциональная диагностика (в том числе ультразвуковая).

В случае если застрахованный был госпитализирован в учреждение, на которое не распространяется действие договора, то он может быть перенаправлен в стационар, имеющий договор со страховщиком. Данная операция осуществляется с учетом пожеланий и общего состояния больного. В этом случае все расходы, связанные с транспортировкой больного, оплачиваются страховщиком.

Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение

Программа вступает в силу, если есть факт перенесения больным заболевания, входящего в перечень страховых случаев. Данный вид лечения осуществляется в санаториях, водолечебницах, физкультурных диспансерах, клиниках восстановительного лечения, центрах реабилитации.

Предоставляемые медицинские услуги:

• физиотерапевтическое лечение (лечение лазером, ультразвуком, магнитными полями, КВЧ, электролечение, электросон, лечение в барокамере и др.);
• ЛФК;
• лечение травами (фитотерапия);
• гирудотерапия;
• массаж;
• бальнеолечение;
• лечебное плавание;
• талассотерапия;
• грязелечение;
• гомеопатическое лечение;
• мануальная терапия;
• постзимометрическая релаксация (ПИР);
• диетолечение и лечение голодом.

Семейный (личный) лечащий врач

Терапевтическая и амбулаторная помощь по базовой программе ДМС может осуществляться на дому или в поликлинике. Данные услуги закрепляются за (личным) лечащим врачом отделения терапии.

• осуществление наблюдения и лечения личным врачом в случае обострения хронических и появления острых заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях;
• лечебно-диагностические манипуляции, осуществляемые личным врачом на дому с привлечением специалистов для консультации (при необходимости);
• диагностика и лечение согласно назначению личного врача;
• физиотерапия, ЛФК, массаж;
• получение помощи других специалистов по направлению семейного (личного) лечащего врача;
• ведение больничной документации (история, больничные листы, справки, выписки);
• госпитализация при возникновении показаний с патронажем семейного врача в период пребывания пациента в стационаре.

Анализы

Биохимические исследования часто входят в стандартный список, определенный программой ДМС, следовательно, дополнительно не оплачиваются. При заключении договора застрахованное лицо должно особое внимание обратить на предоставляемые услуги.

Пациент проходит обследование в медицинском центре, определенным страховым договором. Его обслужат быстро, что не займет много времени на сдачу анализов. Работа в клиниках строится в соответствии с оптимизацией под частоту посещений.

Массаж

Массаж, как разновидность профилактических мероприятий, может входить в стоимость полиса.

Опция массаж в основном предоставляется без разделения по зонам.

Особенно в данной услуге заинтересованы спортсмены, люди, профессия которых имеет риск получения травмирования. Может быть предусмотрено получение массажа на дому.

Массажист обязан придерживаться рекомендаций и предписаний лечащего врача.

К услугам массажа по программе ДМС прибегают в соответствии с показаниями и противопоказаниями, состоянием здоровья человека. Этим определяется техника его выполнения.

МРТ

В список медицинских услуг по программе ДМС включена магнитно-резонансная томография, позволяющая получить снимки органов высокого расширения. На их основе специалист может поставить пациенту точный диагноз. Лечение болезни на начальной стадии позволит сделать терапию эффективней.

В услуги страховки относительно МРТ включен онкопоиск.

С его помощью определяется злокачественное новообразование суставов, спинного мозга и иных систем организма.

В рамках МРТ проводится обследование всех частей тела. В их перечень входит МРТ гипофиза, диагностика образования в области турецкого седла. Поблизости находятся сложные анатомические элементы.

Эндокринный орган, продуцирующий гормоны, именуется гипофизом.
Также владелец полиса может пройти магнитно-резонансные изучения головного мозга.

Их результаты позволяют исключить опухоль и очаговое образование, когда пациента мучают головные боли.

Программа ДМС предоставляет право на прохождение исследования МРТ шейного отдела позвоночника.

По результатам обследования доктор получает высокоинформативную диагностику, когда пациента беспокоят хронические головные боли и в шее.

Диспансеризация
В программе мед услуг ДМС предусмотрена диспансеризация.

Это комплекс мероприятий по профилактическому осмотру специалистами.

Особенно данная опция полезна работающим на вредном производстве. Профилактика способна уменьшить развитие опасных хронических болезней.

При регулярном прохождении диспансеризации можно своевременно выявить заболевание. Курсовая терапия на ранней стадии более эффективна, чем когда болезнь приобретает хроническую форму.

Консультации специалистов при страховании ДМС позволят получить рекомендации, как укрепить здоровые и по установленным факторам риска.

Операции

В соответствии с параметрами программы добровольного медицинского страхования, помощь может включать разные по сложности хирургические операции.

Определяясь с выбором клиники, необходимо учитывать характер и перечень мед услуг.

Поэтому страхователь должен внимательно ознакомиться с приложенным прейскурантом.

На его основе оговариваются возможности частичной или полной компенсации по программе страхования ДМС.

Следует помнить, несмотря на много – вариативность программы дополнительного медицинского страхования, затраты могут быть возмещены исключительно, когда наступает случай, обозначенный в полисе.

Выплачена компенсация может быть при оказании таких услуг: отдельные (предложения по акции), экстренные и плановые.

Помимо их в страховке имеются иные варианты: базовый (не предусматривается компенсация), расширенный (компенсация суммы различного объема исключительно в неотложных случаях), полный (выплаты производятся при выполнении всех вариантов, предусматривающих компенсацию).

Прививки

В договор об оказании медицинских услуг по программе ДМС могут быть включены прививки. Их необходимо делать не только детям, но и взрослым. Спустя некоторое время эффект от прививок ослабевает.

Удаление родинок

Почти все программы ДМС включают услугу по удалению родинок. Тем более, что цена за эту услугу не высокая, около 600 руб / одна родинка диаметром до 5 мм.

Многие боятся этой процедуры, боли во время или же временных эстетических неудобств.

Однако, для тех кто решился удалить хотя бы одну, открывается, что это не страшно. И за одну процедуру многие удаляют и пять и десять родинок.

До удаления, вам скорее всего под каждую родинку сделают укол новокаина. И это самое болезненное, что ждет пациента. Как доктор скажет: “комарик укусит”.

Дальше мало шансов почувствовать что-то, кроме страха. Удаление проходит быстро, заживает две недели.

Эпителий родинки могут отправить на онко- исследование. Если перед удалением, врач заподозрит неладное.

Стоматология

Договором страхования может быть обеспечено предоставление стоматологической помощи. Учреждения для оказания данных услуг также предусмотрены договором:

• диагностика, амбулаторно-поликлинические стоматологические услуги (консультации, рентген и др.);
• терапевтические и хирургические манипуляции;
• ортодонтическая и парадонтологическая стоматология;
• осуществление процедуры протезирования (в том числе и подготовка);
• другие услуги, проводимые согласно медицинским показаниям.

Каждая страховая компания работает с разными программами ДМС. Поэтому перечень предоставляемых гарантий может отличаться. Но в любом случае медицинская страховка может быть основной или дополнительной. Основная покрывает расходы, на оказание медицинской помощи по показаниям необходимым для жизни. Дополнительная покрывает расходы на услуги, сопровождающие основное лечение: протезирование, стоматологическое обслуживание и др.

Виды программ ДМС

Спектр услуг и список медицинских учреждений конкретизируются при заключении договора между клиентом и страховщиком. Содержание и стоимость программ могут существенно различаться в зависимости от того, кто выступает страхователем. Физическим лицам обычно доступен только базовый пакет с минимальным количеством лечебных учреждений.

Страховым компаниям выгодно работать с крупными организациями, поэтому корпоративным клиентам предлагаются гибкие тарифы, максимальное количество программ для сотрудников, а также скидки на другие виды страхования.

Существует целый ряд комплектов страховой защиты: базовый, расширенный, полный и другие. Такое деление весьма условно, и в разных компаниях страховые пакеты подразумевают разные наборы услуг.

Личное

В данном случае каждый пункт полиса добровольного личного страхования прописывается и считается в индивидуальном порядке.

Может потребоваться прохождение дополнительного медицинского обследования у специалистов узкого профиля.

Коллективное

Оно предполагает страховку всего персонала, работающего в конкретной организации.

В данном случае договор со страховой компанией заключает не физическое, а юридическое лицо. Этот вид подразумевает лояльные условия для корпоративных клиентов.

Семейное

Также существует семейное страхование, которое обеспечивает защиту всех членов семьи. По стоимости оно более выгодное, чем личное.

Базовый пакет

Минимальный базовый пакет предоставляет клиентам амбулаторно-поликлиническое обслуживание. В программу входят диагностические исследования, лабораторные анализы, диспансеризация, лечение в поликлинике — консультации терапевта и узких специалистов с выпиской рецептов и оформлением листков нетрудоспособности. Есть варианты, когда базовый пакет дополнен возможностью вызова врача на дом и экстренной госпитализации.

При индивидуальном страховании обычно выбирают базовую программу.

Расширенный пакет

Расширенный пакет помимо амбулаторного обслуживания дает клиенту право на стоматологическую и хирургическую помощь, плановую госпитализацию, размещение в стационаре с палатами повышенной комфортности. Стоматологическая программа, как правило, не включает в себя протезирование, профилактические осмотры, ультразвуковую чистку зубов и нанесение защитных покрытий на них. Все эти процедуры человек оплачивает дополнительно.

Полный пакет

Программа страховой защиты с наиболее широким набором услуг позволяет лечиться в лучших федеральных и ведомственных медицинских центрах и за рубежом. Протезирование и отбеливание зубов, мануальная терапия, санаторно-курортное лечение и другие виды помощи также могут дополнять этот комплекс. Корпоративные клиенты обычно предоставляют такую программу руководителям и менеджерам высшего звена. Зачастую защита по ДМС предоставляется и ближайшим родственникам застрахованных.

Для детей

Во всех компаниях, работающих в сфере ДМС, есть программы, которые оберегают здоровье малышей с самого рождения. Существуют специальные пакеты для детей разного возраста. Они включают в себя помимо амбулаторного обслуживания круглосуточную помощь педиатра, консультации узких специалистов, своевременную вакцинацию, услуги стационара. Чем младше ребенок, тем дороже обходится полис.

По желанию родителей страховой пакет дополняется защитой от укуса клеща, от гепатита, медицинской помощью во время путешествий и в случае ДТП.

Для мигрантов

Иностранные граждане, получившие разрешение на временное проживание или вид на жительство, беженцы и высококвалифицированные специалисты, а также работающие граждане Армении, Беларуси, Казахстана и Киргизии пользуются возможностью получить полис обязательного медстрахования, как и все россияне.

Остальным мигрантам и временно пребывающим на территории страны лицам, в том числе иностранным студентам, не имеющим права на страхование ОМС, необходимо воспользоваться системой ДМС. Иногда эту обязанность берет на себя работодатель. Страховка приобретается, в зависимости от срока пребывания в стране, на 3, 6, 9 месяцев и год. С 1 мая 2016 года сумма покрытия не может быть меньше 100 000 рублей.

Как формируется страховой пакет

Стоимость полиса зависит от набора услуг в пакете, уровня лечебных учреждений, количества застрахованных.

Категория страхователя

Страхователем может выступать как физическое лицо — при индивидуальном или семейном страховании, так и юридическое лицо — в случае заключения корпоративного договора. Тарифы ДМС при индивидуальном страховании всегда выше, чем при коллективном, ведь по таким договорам возрастают риски страховых компаний. Таким образом, у частных клиентов сужаются возможности по выбору программ и лечебных учреждений.

Когда же страхователем выступает организация, для нее, в зависимости от численности персонала, применяются льготные тарифы. В результате стоимость в расчете на человека и общая сумма взносов по договору снижаются, а работодатель получает возможность расширить страховую защиту отдельных категорий работников.

Работой по обеспечению полисами ДМС в крупных организациях занимаются HR-службы, поскольку такие корпоративные программы играют значительную роль в мотивации персонала. Пакет услуг для сотрудника может быть расширен не только в зависимости от его должности, но и от результатов и стажа работы.

Выбор медицинских услуг

При оформлении договора клиент выбирает подходящие программы из предложенных страховщиком, руководствуясь своими потребностями. Так, например, организации может потребоваться профосмотр по месту работы, услуги определенного круга узких специалистов.

Следует обратить внимание на оснащение лечебных учреждений, удобство записи на прием, близость к месту проживания и работы. В то же время и корпоративные клиенты, и частные лица ограничены бюджетом, в который должны уложиться.

На этом этапе приходится изучить большой объем информации (регламентирующие документы нескольких компаний), и в первую очередь выяснить, какие услуги оплачиваются в соответствии с правилами страхования, а какие нет.

Страховые случаи

В ДМС страховым случаем считается обращение в лечебно-профилактическое учреждение при заболевании или травме.

В результате застрахованное лицо получает необходимую помощь:

• обслуживание в поликлинике — диагностика, назначение лекарств, выписка рецептов и листков нетрудоспособности;
• вызов врача на дом;
• услуги скорой помощи;
• госпитализация, хирургическое лечение и обеспечение лекарствами в период нахождения в стационаре;
• рентген, УЗИ и другие виды исследований;
• физиолечение, оздоровительные процедуры, массаж по назначению врача;
• стоматологическое лечение;
• протезирование, если это предусмотрено программой.

Все услуги по ДМС оказываются только в течение срока действия договора и в его пределах.

Что не является страховым случаем

Страховщик не возмещает стоимость оказанных услуг в связи с патологиями, полученными в состоянии алкогольного и наркотического опьянения, при попытке суицида и нанесении себе телесных повреждений.

Лечение любого из следующих заболеваний также не будет являться страховым случаем:

• туберкулез;
• ВИЧ (СПИД);
• диабет;
• ДЦП;
• кожно-венерические;
• онкологические и психические;
• оспа, тиф и другие опасные инфекционные болезни, помощь при которых оказывают за счет средств бюджета.

Исключение — дорогостоящие специализированные программы по лечению онкологических заболеваний за рубежом.

Состояние здоровья

Есть факторы, существенно влияющие на стоимость страховки. Пожилой возраст и наличие хронических болезней повышают величину поправочного коэффициента, применяемого в расчетах. Некоторые компании даже отказываются оформлять договоры с людьми старше 75—80 лет. Главным образом это относится к страхованию физических лиц.

Перед заключением договора клиенту требуется заполнить анкету о перенесенных и имеющихся хронических заболеваниях. При этом скрывать истинное состояние здоровья не имеет смысла, так как при выявлении недостоверной информации клиенту придется возместить компании стоимость лечения.

Примеры стоимости

На сайтах страховых компаний в онлайн-режиме можно рассчитать, сколько стоит медицинская страховка для конкретного пациента. На сумму влияет очень много факторов, от пола и возраста до наличия хронических заболеваний и объема медицинской помощи, которая будет оказываться больному.

Цена базовой программы ДМС, включающей только амбулаторную помощь, начинается от 20 000 руб. Расширенные программы могут достигать стоимости 100 000—200 000 руб. С увеличением возраста и количества хронических болезней человека растет повышающий коэффициент. Так, в компании «РЕСО-Гарантия» для москвича от 18 до 59 лет вариант, включающий обслуживание в поликлинике, на дому и скорую помощь, стоит 34 300 руб. При возрасте застрахованного от 70 до 75 лет стоимость ДМС на год для физического лица составляет уже 68 600 руб. Если добавить стоматологию, экстренный стационар и диагностическую программу, сумма вырастет еще в два раза. Разумеется, точная стоимость программ зависит от региона и категории лечебных учреждений.

Точную стоимость добровольного медстрахования для взрослых и детей можно узнать на сайте компании, предоставляющей услуги по выдаче полиса ДМС. Примерные цены в среднем таковы:

4. От чего зависит стоимость полиса ДМС – 5 основных факторов

Цена страховки определяется индивидуально. В каждой компании свои тарифы и свои программы. Различается также уровень клиник, с которыми сотрудничают страховщики.

Рассмотрим все факторы, которые влияют на стоимость страховых продуктов.

Фактор 1. Возраст и пол страхователя

Чем моложе клиент, тем дешевле страховка. Сказанное не касается детей, для которых действуют особые условия.

Для людей от 30 лет при расчете стоимости применяют коэффициент возрастания. Например, для владельцев полисов 50-55 лет цена полиса возрастёт примерно в 1,2-1,3 раза.

Имеет значение пол: мужчинам страховка обойдётся дороже, поскольку сильная половина человечества имеет повышенные риски для здоровья и жизни.

Фактор 2. Объем медицинской помощи

Очевидно, что количество и объём медицинских услуг будут напрямую влиять на окончательную стоимость страховки.

Если вы хотите включить в пакет дополнительные пункты, то цена полиса неизбежно возрастет. Например, стоматологические услуги вдобавок ко всем остальным увеличат цену на 10-15 тысяч.

Фактор 3. Наличие хронических заболеваний

Иногда люди приходят в компанию, когда заболевание уже имеется. Однако сам принцип страхования предполагает непредсказуемость. Если болезнь уже есть, фирма вправе отказать клиенту в продаже полиса.

Чтобы не выдать полис лицу, которому может понадобиться дорогостоящая высокотехнологичная терапия, компания использует при заключении договора период ожидания. При страховании клиентов с серьёзными хроническими заболеваниями это время может составить от 3 до 6 месяцев. Соответственно возрастает и сумма полиса.

Фактор 4. Размер страховой суммы

Страховая фирма оплачивает расходы страхователя исключительно в пределах заранее установленной суммы. Чем она больше, тем выше стоимость страховки. Обладатель полиса за дополнительную плату вправе увеличить сумму в период действия страховки.

Фактор 5. Регион проживания

Цена полиса может возрасти, если медицинская помощь оказывается в другом регионе или городе. Существуют универсальные страховки (повышенной стоимости), которые позволяют получать услуги в любом населенном пункте РФ.

Условия для беременных

Для женщин, которые ждут ребенка, ДМС — настоящее спасение: это избавляет от очередей, позволяет выбрать удобное время для приема у врача, дает возможность проведения высокотехнологичной диагностики. Заключить договор можно на весь период беременности, начиная с любого срока, или на конкретный триместр.

Программа родовспоможения действует с 30—36 недели. Она гарантирует госпитализацию в заранее выбранную клинику, размещение в комфортабельной палате, обезболивание, современную аппаратуру для наркоза, помощь в случае развития послеродовых осложнений.

Что обязательно узнать при оформлении

Еще на этапе выбора страховой компании необходимо оценить ее надежность и рейтинг в сфере ДМС, а перед оформлением договора рекомендуется прояснить все детали.

Будущему клиенту необходимо:

• внимательно прочитать основной документ, правила страхования и другие приложения к договору;
• проверить список лечебных учреждений;
• ознакомиться с порядком обращения на прием и диагностику — через диспетчера компании и через регистратуру поликлиники;
• обратить внимание на перечень страховых и нестраховых случаев;
• обозначить дату вступления в силу полиса, сумму страхового покрытия, сроки оплаты взносов;
• уточнить права, обязанности и ответственность сторон.

Возможно, перед подписанием потребуется согласовать спорные моменты и внести в договор необходимые изменения.

Стоит ли страховаться

Лучший вариант для человека — когда страховую защиту для него и, в идеале, для членов семьи, полностью или частично обеспечивает работодатель. Но корпоративное страхование пока мало распространено, остается возможность самостоятельного оформления договоров ДМС.

В случае индивидуального страхования нужно взвесить все «за» и «против» заключения договора. При всем удобстве полис зачастую не оправдывает затраченных на него средств. К тому же сумма покрытия при индивидуальном страховании невелика, и если она будет израсходована раньше срока, договор прекратит свое действие. Для его возобновления придется делать дополнительный взнос.

Чтобы частному лицу принять решение о страховании, рекомендуется подсчитать фактические расходы на медицину за предыдущий год и сравнить со стоимостью полиса ДМС с аналогичным набором услуг. Возможно, что выгоднее пользоваться системой ОМС, а когда этого недостаточно, обращаться в платные клиники.

Иногда, несмотря на дороговизну, выгоды перевешивают финансовые издержки — например, когда речь идет о страховой защите детей и беременных женщин.

Когда есть смысл покупать

Заключение договора индивидуального страхования будет целесообразным:

• если его, хотя бы частично, оплачивает работодатель;
• если надеяться на корпоративные программы не приходится, а состояние здоровья вынуждает человека регулярно тратить деньги на консультации и диагностические исследования в частных клиниках и лабораториях;
• если финансовые возможности позволяют лечиться в комфортных условиях, не задумываясь о цене вопроса.

Документы для оформления

Для оформления страховки россиянам достаточно написать заявление, предъявить паспорт, а для ребенка — свидетельство о рождения и удостоверение личности одного из родителей. Дополнительно заполняется анкета о состоянии здоровья.

Иностранным гражданам потребуются:

• удостоверяющий документ (паспорт) и нотариально заверенный перевод на русский язык;
• миграционная карта;
• документы о постановке на учет в Управлении по вопросам миграции МВД РФ;
• разрешение на проживание;
• квитанция об оплате.

Как выбрать недорогой вариант

В страховых компаниях может различаться порядок расчета стоимости пакетов, поэтому целесообразно изучить, сколько стоит ДМС в нескольких компаниях, работающих в регионе, и найти оптимальный спектр услуг.

Цена полиса не может быть ниже 15 000—20 000 рублей при сумме страхового покрытия (максимально возможной стоимости всех услуг) 1 000 000—1 500 000 рублей. Чем она больше, тем дороже полис. Дешевле стоят специализированные программы, но их страховые компании, как правило, предоставляют только в дополнение к базовому пакету.

Что же касается ДМС для иностранных граждан, приехавших на работу, полис на год с минимальным покрытием 100 000 рублей обойдется в 2 000—3 000 рублей.

Этап 1. Выбор страховой компании

На территории РФ действуют десятки страховых компаний с лицензиями на выдачу полисов ДМС. Условия и цены у страховщиков разные. Клиентам нужно выбрать такую фирму, которая максимально соответствует их потребностям и целям.

Опытные страхователи советуют работать с известными страховщиками – крупными компаниями с обширной клиентской базой и столь же обширной зоной присутствия на рынке.

Можно воспользоваться поиском Яндекса, а можно выбрать более продвинутый вариант – обратиться к страховому брокеру (его тоже находят через интернет). Брокеры обычно берут комиссию не с клиента, а со страховой компании.

Такие специалисты в курсе всех пакетов страховщиков и помогут подобрать наиболее подходящую программу.

Для надёжности стоит всегда проверять лицензию компании. Разрешение выдаётся федеральной структурой РФ – Службой страхового надзора. Лицензия имеет номер и занесена в официальный реестр.

Помимо разрешения, у компании должен быть договор с медицинскими учреждениями, которые будут оказывать услуги при наступлении страхового случая.

Несколько слов об оформлении полиса ДМС иностранцами. С 2015 года получение полиса иностранными подданными (в том числе – трудовыми мигрантами) стало обязательным.

Страховка оформляется на срок от 3 месяцев. Клиенты из других стран вправе сами выбрать страховую компанию. От них потребуется паспорт, данные регистрации (плюс адрес фактического проживания), номер телефона.

Этап 2. Выбор программы страхования

Медицинские услуги группируются страховщиками в отдельные программы. Разобраться в них без специальной подготовки – задача не из простых.

Есть 4 основных варианта страховых программ:

• базовый полис;
• расширенный;
• полный;
• комбинированный (конструктор).

Базовый даёт право на бесплатную консультацию специалистов, диагностический осмотр и основные виды терапии. Высокотехнологичное лечение по такой программе не предоставляется. Это самый недорогой полис стоимостью от 4-5 тыс. рублей.

Расширенный позволяет получать все услуги, предусмотренные базовым полисом, плюс многочисленные бонусы. Например, обладатель такой страховки вправе посещать любых врачей в удобное время без очереди по предварительной записи по телефону.

Доступны и другие услуги: бесплатное санаторное лечение, курсы массажа и физиотерапии (в учреждениях, с которыми у страховщика заключен договор).

Полный полис самый дорогой. Он позволяет бесплатно получать любую медицинскую помощь практически во всех учреждениях РФ. По некоторым программам даже можно лечиться в зарубежных клиниках. Страховщик покрывает расходы на курортное лечение, экстренные осмотры, любые диагностические процедуры.

Комбинированная программа составляется клиентом самостоятельно. Он может сам отобрать виды страховых услуг и включить их в договор.

Этап 3. Изучение и подписание договора

Перед подписанием договора стоит внимательно перечитать все его пункты. Эксперты советуют не просматривать документ по диагонали, а именно изучить его. В конце концов, от этого зависит качество и объём будущей помощи.

Если какие-то пункты вас смущают или не включены в договор, лучше сразу сообщить о своих претензиях представителям компании. Поскольку клиент платит и, что называется, «заказывает музыку», страховщики обычно охотно идут ему на встречу. Конкуренция среди страховых компаний очень высока.

Этап 4. Оплата полиса ДМС

Оплатить полис ДМС, как и прочие страховые услуги, можно наличными в офисе страховщика, с помощью банковского перевода или другого способа, предлагаемого компанией. Некоторые фирмы предоставляют рассрочку.

Этап 5. Получение полиса ДМС

Оригинал полиса выдаётся в офисе страховой фирмы. Документ вступает силу не сразу после получения на руки. Есть определенный срок ожидания – примерно 2 недели.

Если клиенту отказывают в предоставлении медицинских услуг согласно договору, он вправе обратиться с жалобой в страховую организацию или федеральную Службу по надзору за страхованием.

Как платить

Плата за полис вносится сразу в полном объеме или в несколько приемов через равные промежутки времени, в соответствии с договором.

Вариантов оплаты несколько:

• банковским переводом на расчетный счет страховщика;
• онлайн-оплата на сайте компании или страхового брокера;
• по банковской карте или наличными в офисе компании.

Если по договору предусмотрено внесение денег в несколько сроков, крайне важно своевременно уплачивать взносы. В противном случае документ утратит силу, и стоимость оказанных в этот период услуг придется возместить из собственных средств.

Порядок использования

Начать пользоваться страховкой обычно можно только через 10—15 дней после заключения договора. Обращение в клинику производится через регистратуру или путем записи у диспетчера страховой компании. В страховую компанию можно круглосуточно обращаться с вопросами и жалобами в случае необоснованных отказов в помощи. Врачи-эксперты контролируют целесообразность, полноту и качество оказанных услуг.

Следует помнить, что все обследования, анализы и процедуры в рамках выбранной программы выполняются только по направлению лечащего врача. В противном случае эти услуги не будут оплачены страховой компанией.

Что служит поводом для обращения за услугами по полису ДМС?

Возникновение острого заболевания, осложнение или обострение хронического, травма (в том числе ожог, обморожение) или отравление.

Какие документы требуются для обращения в поликлинику?

• Полис ДМС.
• Паспорт или другой документ, удостоверяющий личность.

Для ребенка требуется паспорт либо свидетельство о рождении, а также паспорт одного из родителей или законного представителя, сопровождающего ребенка.

Что не является страховым случаем?

• Услуги, не входящие в программу.
• Услуги, оказанные без медицинских показаний.
• Услуги, оказанные по вашему желанию, без назначения врача.
• Услуги, оказанные в медицинских или иных учреждениях, не предусмотренных программой или договором страхования, кроме случаев, согласованных с нашей компанией.
• Услуги, входящие в перечень исключений из программы.

Записаться в поликлинику

Если по вашему договору предусмотрена поликлиническая помощь, вы сможете записаться на приём в любую из поликлиник, включённых в страховую программу.

Есть ли налоговый вычет

Работающие граждане имеют право вернуть подоходный налог в размере 13 % от суммы, затраченной на страхование по ДМС — не только свое, но и ближайших родственников (супруга, родителей, несовершеннолетних детей). При этом договор должен предусматривать только услуги по лечению.

Чтобы оформить возврат удержанного налога, для налоговой инспекции потребуются:

• налоговая декларация по форме 3-НДФЛ, где указаны суммы страховых взносов в отчетном году;
• справка по форме 2-НДФЛ;
• договор со страховой компанией;
• копия лицензии компании на право осуществлять деятельность в области ДМС;
• квитанции об оплате взносов;
• свидетельства о рождении и браке, подтверждающие родство, если человек оплатил страховку родственникам.

Все перечисленные документы предоставляются за каждый год отдельно.

Максимальная сумма, которую можно получить таким образом, не может превышать 13 % от 120 000 руб. в год, что составляет 15 600 руб. Нужно иметь в виду, что это общая сумма, которую можно вернуть за лечение, обучение и благотворительность. Вернуть подоходный налог можно за последние три года, если в эти периоды были доходы, облагаемые подоходным налогом в размере 13 %, и производились расходы на ДМС.

Если полис, выданный работодателем, частично оплачивает сотрудник, он также вправе рассчитывать на налоговый вычет в пределах понесенных им собственных расходов.

Штраф иностранцам за отсутствие страховки

Иностранный гражданин должен иметь действующую медицинскую страховку с покрытием не менее 100 000 рублей. Получить документ следует в течение трех дней после прибытия в Россию. Сотрудники полиции имеют право проверять наличие страховки, поэтому ее следует иметь при себе и предъявлять по первому требованию.

За отсутствие правильно оформленного полиса нарушителю грозит штраф в размере от 2 000 до 7 000 рублей, а в случае повторной провинности – выдворение на родину в принудительном порядке.

Как записаться по ДМС к врачу

Получив добровольный медицинский полис, клиент может обратиться за медицинскими услугами сразу.

Если документ подписан, но его нет в наличии, лучше записаться к врачу не лично, а через медицинскую информационную систему страховщика по ДМС.

Для этого нужно уточнить у него информацию, определиться со временем приема и посетить специалиста.

При этом нужно знать, в какие мед учреждения можно обратиться по полису ДМС.

Список их можно узнать в страховой компании. Если владелец медицинского полиса обращается прямо в поликлинику, он может сделать это путем звонка.

Каждому ли подходит ДМС для беременных по стоимости полиса и его возможностям?

Нужно уточнить, что имеется дополнительный полис, сообщить оператору нужную информацию, а после в назначенный день и час явиться на прием, имея с собой паспорт, полис, и при наличии выписки справки из других медицинских структур, касающиеся имеющейся проблемы со здоровьем.

Куда жаловаться на страховые компании

Бывает так, что страховые компании не выполняют возложенные на них обязательства или настаивают на проведении процедур, которые не окажут помощь или окажут ее не в полной мере.

При неправомерных ситуациях нужно жаловаться. Сначала надо обратиться в саму стразовую компанию.

Нужно составить жалобу или претензию, которые могут быть поданы лично, через почту или интернет.

Центробанк

Как правило, это уместно при нарушении сроков выплат, незаконном уменьшении их суммы либо игнорировании просьб страхователя.

Роспотребнадзор

В эту структуру обращаются, если клиент недоволен качеством обслуживания или лечения.

Также обращение возможно, если выплаты за добровольное мед страхование не были сделаны или были занижены, или если страховщик нарушил договор.

Прокуратура

Если имело место нарушение закона, мошенничество и нарушение прав человека, а также, если непрофессиональное лечение стало причиной увечий или смерти пациента, страховая компания должна за это ответить.

Смело пишите жалобу в Прокуратуру района или области.

Суд

Если указанные выше структуры бессильны, либо дело слишком сложное и требует комплексного рассмотрения, оно может дойти до суда.

Также только в судовом порядке можно требовать компенсацию за физический и моральный ущерб, нанесенный страховой компанией.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

• застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
• страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
• предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.