ДМС страхование – что это такое и стоимость добровольного медицинского страхования

Содержание
  1. Что такое ДМС
  2. Краткая история развития ДМС в России
  3. Принцип работы полиса ДМС
  4. Как финансируется ДМС?
  5. Отличия ДМС и ОМС
  6. Что лучше выбрать – ДМС или ОМС?
  7. Пример
  8. Основные виды
  9. Личное
  10. Коллективное
  11. Семейное
  12. Основные субъекты системы
  13. Кто может получить этот полис
  14. Кому могут отказать?
  15. Выбор программы
  16. Правила использования полиса ДМС
  17. Как записаться по ДМС к врачу
  18. Что не является страховым случаем
  19. На что обратить внимание при выборе полиса ДМС?
  20. Страховое покрытие
  21. Для каких целей нужен полис ДМС?
  22. Индивидуальные продукты
  23. Семейные продукты
  24. От чего зависит цена полиса ДМС
  25. Фактор 1. Возраст и пол страхователя
  26. Фактор 2. Объем медицинской помощи
  27. Фактор 3. Наличие хронических заболеваний
  28. Фактор 4. Размер страховой суммы
  29. Фактор 5. Регион проживания
  30. Какие документы нужны для оформления?
  31. Как НЕ стоит выбирать полис ДМС – 4 главных заблуждения страхователя
  32. 1) «Чем дороже клиника, тем она лучше»
  33. 2) «Мне не нужно ДМС – я наблюдаюсь в районной клинике»
  34. 3) «Сейчас я не буду покупать ДМС, а возьму его, когда понадобится»
  35. 4) «Дешевые полисы ДМС – это плохо»
  36. Как оформить
  37. Этап 1. Выбор страховой компании
  38. Этап 2. Выбор программы страхования
  39. Этап 3. Изучение и подписание договора
  40. Этап 4. Оплата полиса ДМС
  41. Этап 5. Получение полиса ДМС
  42. Как пользоваться ДМС
  43. Где оказывают мед. помощь по полису ДМС
  44. Программа по стандартному пакету
  45. Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей
  46. Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи
  47. Госпитализация
  48. Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение
  49. Семейный (личный) лечащий врач
  50. Стоматология
  51. Что не входит в перечень страховых случаев по ДМС
  52. Срок действия
  53. Как получить компенсацию
  54. Действует ли полис после увольнения
  55. Обзор предложений от страховщиков
  56. СОГАЗ
  57. РЕСО-гарантия
  58. Семейный Доктор
  59. Медстраховка ру
  60. ТинькоффСтрахование
  61. АльфаСтрахование
  62. ВТБ Страхование
  63. Ингосстрах
  64. Росгосстрах
  65. Согласие
  66. Плюсы и минусы ДМС
  67. Основы ОМС
  68. Закон об ОМС
  69. Источник финансирования медицинского страхования
  70. Базовая программа ОМС
  71. Территориальная программа ОМС
  72. Принципы системы ОМС
  73. Как получить полис ОМС?
  74. Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?
  75. Полис ОМС: кому и зачем менять или получать новый?
  76. Оформление полиса ОМС
  77. Полис ОМС: где получить в 2020 году?
  78. Документы для оформления полиса и порядок обращения
  79. Как выглядит полис
  80. Как получить полис ОМС через Госуслуги?
  81. Действия при утере полиса
  82. Куда жаловаться на страховые компании
  83. Центробанк
  84. Роспотребнадзор
  85. Прокуратура
  86. Суд
  87. Статистика в России

Что такое ДМС

Согласно Конституции РФ, каждый гражданин нашей страны имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. Но так как экономика государства существует в условиях рыночных отношений, то мед. помощь (бесплатная для граждан) в любом случае финансируется из чьего-либо кармана.

Обслуживание безработных (кто это?) и нетрудоспособных граждан (пенсионеров, детей, инвалидов) осуществляется из бюджета региона, в котором они проживают. Помощь трудоустроенным гражданам оказывается за счет взносов их работодателей, ИП (индивидуальные предприниматели) делают отчисления самостоятельно.

Кратко об ОМС: бесплатное медицинское обслуживание закрепляется договором обязательного медицинского страхования (ОМС) с выдачей полиса. Одной стороной соглашения является страховая компания (СК), имеющая государственную лицензию на страхование здоровья граждан в рамках программы ОМС. Другой стороной выступает гражданин РФ.

Заключение договора ОМС предусматривает, что бесплатная мед. помощь может быть оказана только в рамках утвержденных услуг. Лица, желающие получить медицинские услуги в расширенном перечне и объеме, должны за это заплатить.

Это возможно осуществить посредством приобретения полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Имея эту страховку, при наступлении страхового случая гражданин вправе получить медицинские услуги в расширенном ассортименте, а оплачивать их будет СК.

Вывод: ДМС – это вид страхования, при котором в случае наступлении страхового случая страховая компания организует застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь в выбранном мед. учреждении в рамках страховой программы.

Схема взаимодействия

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Принцип работы полиса ДМС

Добровольное медицинское страхование дает возможность не зависеть от далеко не идеальных условий лечения, предоставляемых на бесплатной основе. Обладатели заветного полиса могут сами выбирать, в каких клиниках они хотят обследоваться, избавить себя от необходимости подолгу ожидать записи к узкому специалисту и томиться в очередях. В крупных компаниях ДМС является частью соцпакета, работодатель сам оплачивает стоимость медобслуживания для своих сотрудников. Состоятельные россияне приобретают полисы ДМС за собственные средства.

В договоре между страховой компанией и клиентом перечислены услуги, которые будут оказаны застрахованному, когда в этом возникнет необходимость. Человек может стать пациентом любого государственного или частного учреждения, с которым организация, предоставляющая страховые услуги, подписала соглашение о сотрудничестве.

Объем медицинских услуг ограничивается страховой суммой, в пределах которой клиент может:

  • лечиться амбулаторно или в стационаре;
  • проходить различные виды диагностических обследований;
  • получать консультации узких специалистов;
  • пользоваться услугами экстренной медпомощи;
  • обращаться в стоматологические клиники для лечения и протезирования зубов;
  • проходить курс оздоровления и лечения в санаториях и профилакториях;
  • получать необходимые лекарственные препараты, условия повышенной комфортности в стационаре и другие указанные в договоре преимущества.

В зависимости от стоимости полиса ДМС его обладатель может рассчитывать на оказание широкого спектра услуг, а может быть ограничен только наиболее востребованными направлениями медпомощи. Чем больше возможностей для пациента, тем выше стоимость добровольного страхования.

Объектом страхования в данном случае являются расходы на получение качественной и оперативной врачебной помощи, а также доходы, упущенные из-за болезни.

Для России это достаточно новая отрасль, впервые полисы ДМС начали предлагаться в качестве страхового продукта в 1991 году. Поскольку частных лечебных заведений на тот момент не существовало, застрахованные по ДМС были вынуждены обслуживаться в тех же поликлиниках и больницах, что и все остальные пациенты. Единственными бонусами были прием без очереди и более внимательное отношение персонала.

Если в течение года у застрахованного не возникало необходимости в медицинской помощи или страховая сумма использовалась частично, остаток стоимости возвращался тому, кто оплачивал страховку. Особо востребованы были полисы ДМС для иностранных граждан, приезжавших работать в Россию на популярных тогда совместных предприятиях.

Средства ДМС не облагались налогами, поэтому некоторые работодатели вплоть до 1995 года активно использовали эту брешь в законодательстве, чтобы сберечь свои деньги. После принятия поправок в нормативные акты неизрасходованные средства перестали возвращаться страхователям, а требования в отношении оплаты полисов ДМС ужесточились.

2000-е годы стали эрой активного развития системы добровольного страхования. Этому способствовало открытие огромного количества частных клиник, расширение спектра предлагаемых ими услуг и общий рост благосостояния компаний и предприятий. Качество врачебной помощи по полису ДМС заметно выросло, и население оценило удобство этой формы медицинского обслуживания.

С точки зрения внесения взносов добровольное страхование ничем не отличается от других систем. Предприятие, приобретающее полисы для своих сотрудников, или частные лица перечисляют деньги на счет страховой компании единоразово или регулярно в течение срока действия договора.

Средства, полученные от продажи полисов ДМС, владельцы страховых компаний могут использовать для извлечения дополнительной прибыли – вкладывать в акции, ценные бумаги и т. д. Проценты, заработанные при инвестировании взносов, направляются в том числе на оплату услуг медицинских учреждений, в которых обследуются и лечатся застрахованные.

Срок действия полиса ДМС может быть различным – от месяца до года. Для туристической поездки оформляют договоры с небольшим периодом действия, а самым распространенным считается полис, срок действия которого составляет 12 месяцев. Предприятия и организации выбирают именно этот вариант, поскольку это позволяет им получать налоговые льготы.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМСОМС
Добровольное страхованиеОбязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человекаФинансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организациейУсловия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учрежденийВключает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услугНизкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Что лучше выбрать – ДМС или ОМС?

Главное отличие полиса ОМС от ДМС в том, что первый выдаётся бесплатно каждому гражданину. Более того, такая страховка обязательна для получения бесплатной медицинской помощи. ДМС всегда стоит денег (диапазон цен – от 5 тысяч до 35 и выше).

По ОМС помощь можно получить только в государственных (муниципальных) клиниках. То есть человеку придётся стоять в очередях, ждать приёма, являться строго в назначенное время и испытывать на себе все остальные «прелести» бесплатной медицины. Тем более, не все виды необходимых услуг входят в программу ОМС.

Пример

Пациенту требуется расширенная диагностика на дорогостоящем оборудовании – сканирование на аппарате МРТ.

Обычная страховка вряд ли позволит больному пройти процедуру быстро и бесплатно: придётся платить за услуги из собственного кармана либо ждать очереди несколько недель, а то и месяцев. Полис ДМС позволит пройти диагностику в день обращения.

Положительные моменты в обязательном медстраховании, безусловно, присутствуют:

  • получение помощи независимо от социального статуса, уровня доходов и возраста;
  • самостоятельный выбор страховой компании и клиники;
  • неограниченное время действия страховки;
  • отсутствие платы за услуги.

Ещё один важный нюанс: единые стандарты диагностики и лечения в регионах РФ отсутствуют. Муниципальные клиники сами устанавливают правила обслуживания пациентов с «обязательными» полисами. Жалобы в страховые фирмы или в Фонд ОМС не могут кардинально изменить ситуацию.

Полис ДМС позволяет избежать очередей, непрофессионализма и прочих неудобств. Такой документ экономит время и нервы.

Гражданин сам выбирает и страховую программу, и клинику, и список услуг: его шансы на эффективную терапию многократно увеличиваются. Меняется и отношение персонала: клиенты с полисом ДМС обслуживаются по высшему разряду.

Страховщики считают, что главное препятствие на пути развития ДМС в России – дефицит клинических учреждений, способных оказывать действительно качественные медицинские услуги. К счастью, количество таких учреждений постепенно растёт. Увеличивается и число людей, выбирающих более надёжную и полноценную защиту своего здоровья и благополучия.

Основные виды

Добровольное страхование бывает индивидуальным (частным) или коллективным (корпоративным).

Первый вид может быть дополнительным (частично покрывает расходы предоставляемой медицинской помощи) и самостоятельным (все расходы покрываются полностью). Обычно такое мед страхование человек выбирает для себя лично.

Второй видиспользуется при выборе страховки для группы лиц. Чаще всего они являются сотрудниками одной организации, руководитель которой и заключает страховой договор со страховщиком.

Личное

В данном случае каждый пункт полиса добровольного личного страхования прописывается и считается в индивидуальном порядке.

Может потребоваться прохождение дополнительного медицинского обследования у специалистов узкого профиля.

Коллективное

Оно предполагает страховку всего персонала, работающего в конкретной организации.

В данном случае договор со страховой компанией заключает не физическое, а юридическое лицо. Этот вид подразумевает лояльные условия для корпоративных клиентов.

Семейное

Также существует семейное страхование, которое обеспечивает защиту всех членов семьи. По стоимости оно более выгодное, чем личное.

Основные субъекты системы

Субъектам по добровольному медицинскому страхованию выступают гражданин, страховщик, страхователь и медицинское учреждение.

Страховщиками, которые осуществляют страхование, могут выступать:

  1. Страховые медицинские структуры, которые осуществляют обязательное медицинское страхование.
  2. Иные организации, у которых есть лицензии для осуществления добровольного медицинского страхования.

Кто может получить этот полис

Застраховать по договору ДМС можно любое физическое лицо, независимо от его гражданства:

  1. граждан РФ;
  2. граждан иностранного государства;
  3. лиц, не имеющих гражданства в принципе.

Нельзя застраховать лицо, которое страдает заболеваниями, средства на лечение которых выделяется из государственного бюджета.

Это такие заболевания (при условии официального подтверждения диагноза):

  1. саркоидоз;
  2. психические расстройства;
  3. венерические болезни;
  4. онкология;
  5. заболевания, требующие соблюдения карантинного режима:
    1. туберкулез в тяжелой стадии,
    2. тиф,
    3. чума,
    4. оспа и т. д.

Кому могут отказать?

Нужно учесть, что для страховых компаний, которые заключают такие договора, длительное и дорогое лечение не является выгодным.

Поэтому есть категории лиц, которым в получении полиса добровольного медицинского страхования будет отказано.

К ним относятся следующие:

  1. Лица с иммуно – дефицитными заболеваниями, такими как ВИЧ, СПИД, хронический гепатит.
  2. Лица, употребляющие алкоголь и наркотики, находящиеся на учете в наркологическом диспансере и имеющие ряд вытекающих болезней.
  3. Люди со смертельными заболеваниями: туберкулез, болезни онкологического или венерологического характера.
  4. Лица, у которых есть инвалидность, в особенности 1 и 2 группы.
  5. Больные психическими расстройствами, подтвержденных документами из диспансера.

Выбор программы

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

  • руководителей;
  • менеджеров среднего звена;
  • простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Правила использования полиса ДМС

Правила использования полиса ДМС регламентируются договором конкретной компании и программой страхования, которая обычно есть на сайте. Вы должны изучить их от первой буквы до последней.

Что должно интересовать в первую очередь:

  1. Наименование медицинских учреждений, которые будут обслуживать по полису ДМС. Иногда это одна, иногда сеть клиник. В основном, все они находятся в одном регионе. Малая часть страховых компаний разрешает лечиться в другой области.
  2. Виды медицинской помощи, подлежащие оплате. Например, в одной из компаний в программе страхования указаны: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматологическая помощь, помощь на дому, стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар), скорая и неотложная медицинская помощь, восстановительное лечение.
  3. Услуги, которые оплатит страховая, в рамках каждого вида медицинской помощи. Например, приемы, консультации и манипуляции специалистов, функциональная диагностика, ультразвуковые диагностические исследования, лабораторные исследования, рентген и компьютерная томография и др.
  4. Список услуг, не входящих в программу страхования. Большинство страховщиков не оплатит медицинские услуги по лечению злокачественных опухолей, СПИД, венерических заболеваний, эпилепсии, туберкулеза, лучевой болезни, услуги по планированию семьи, зубопротезирование и еще целый ряд заболеваний. Получение справок в бассейн, в детские оздоровительные лагеря, санатории, на водительские права, ношение оружия и пр. не относятся к страховым случаям.
  5. Как пользоваться полисом при наступлении страхового случая. Варианты могут быть разные. В одном случае можно сразу обратиться в прикрепленную к полису клинику, а потом уже связаться со страховой компанией. Последняя вышлет гарантийное письмо и оплатит оказанные услуги. В другом случае нужно сначала связаться со страховщиком, он подскажет дальнейший алгоритм. Нарушение принятого порядка действий грозит тем, что компания не оплатит счета за лечение.

Вот такая картинка есть на одном из сайтов страховой компании. Под каждым случаем скрывается своя инструкция. В некоторых требуется заполнить анкету с описанием симптомов заболевания, в других дан телефон горячей линии, который работает 24/7.

Как записаться по ДМС к врачу

Получив добровольный медицинский полис, клиент может обратиться за медицинскими услугами сразу.

Если документ подписан, но его нет в наличии, лучше записаться к врачу не лично, а через медицинскую информационную систему страховщика по ДМС.

Для этого нужно уточнить у него информацию, определиться со временем приема и посетить специалиста.

При этом нужно знать, в какие мед учреждения можно обратиться по полису ДМС.

Список их можно узнать в страховой компании. Если владелец медицинского полиса обращается прямо в поликлинику, он может сделать это путем звонка.

Каждому ли подходит ДМС для беременных по стоимости полиса и его возможностям?

Нужно уточнить, что имеется дополнительный полис, сообщить оператору нужную информацию, а после в назначенный день и час явиться на прием, имея с собой паспорт, полис, и при наличии выписки справки из других медицинских структур, касающиеся имеющейся проблемы со здоровьем.

Что не является страховым случаем

Случаи, которые являются страховыми, описываются в договоре. Те, которые не предусмотрены документом, таковыми не являются.

Также к страховым случаям не относятся следующие:

  1. Патологические состояния и травмы, которые являются следствием употребления алкоголя, наркотических веществ и других психо-активных веществ, а также результатом передачи страхователем управления автомобилем лицу, которое употребляло такие вещества.
  2. Травмы лили другие расстройства здоровья, являющиеся результатом совершения противоправных действий.
  3. Умышленное причинение страхователем себе повреждений, попытки суицида (кроме случаев, когда он был доведен до этого противоправными действиями со стороны третьих лиц, и это подтверждено).
  4. Также страховка не распространяется на нарушения здоровья, которые являются последствиями ядерных взрывов и радиации, военных действий и мероприятий, стихийных бедствий, войн, забастовок или иных народных волнений.

На что обратить внимание при выборе полиса ДМС?

Страховое покрытие

Определяется объёмом медицинских услуг, которыми вы сможете воспользоваться в течение всего периода страхования.
В зависимости от того, какое покрытие вы хотите выбрать, будет зависеть и стоимость полиса ДМС, и возможность его оформления.

Для каких целей нужен полис ДМС?

Если вы хотите иметь возможность выбирать лечебные учреждения и лечащего врача, оперативно получать высококвалифицированную медицинскую помощь и своевременно консультироваться у специалистов различного профиля.

Индивидуальные продукты

Подбор программ, исходя из ваших пожеланий.

Семейные продукты

Программа «Близкие люди» на базе сети клиник «Будь Здоров» в Москве, в которую можно одновременно включить супруга, детей, бабушку и дедушку.

От чего зависит цена полиса ДМС

Цена полиса ДМС для физических лиц зависит от множества факторов:

  1. выбора программы страхования;
  2. возраста и состояния здоровья застрахованного лица. Например, при страховании пожилых людей, имеющих хронические заболевания, или беременных женщин, при исчислении стоимости полиса применяется повышающий коэффициент;
  3. количества и уровня мед. учреждений, предлагаемых СК для обращения при наступлении страхового случая;
  4. рода профессиональной деятельности и экстремальности хобби (что это такое?) застрахованного лица. Повышающий коэффициент будет применяться, если работа или увлечение связаны с физическим риском.

Фактор 1. Возраст и пол страхователя

Чем моложе клиент, тем дешевле страховка. Сказанное не касается детей, для которых действуют особые условия.

Для людей от 30 лет при расчете стоимости применяют коэффициент возрастания. Например, для владельцев полисов 50-55 лет цена полиса возрастёт примерно в 1,2-1,3 раза.

Имеет значение пол: мужчинам страховка обойдётся дороже, поскольку сильная половина человечества имеет повышенные риски для здоровья и жизни.

Фактор 2. Объем медицинской помощи

Очевидно, что количество и объём медицинских услуг будут напрямую влиять на окончательную стоимость страховки.

Если вы хотите включить в пакет дополнительные пункты, то цена полиса неизбежно возрастет. Например, стоматологические услуги вдобавок ко всем остальным увеличат цену на 10-15 тысяч.

Фактор 3. Наличие хронических заболеваний

Иногда люди приходят в компанию, когда заболевание уже имеется. Однако сам принцип страхования предполагает непредсказуемость. Если болезнь уже есть, фирма вправе отказать клиенту в продаже полиса.

Чтобы не выдать полис лицу, которому может понадобиться дорогостоящая высокотехнологичная терапия, компания использует при заключении договора период ожидания. При страховании клиентов с серьёзными хроническими заболеваниями это время может составить от 3 до 6 месяцев. Соответственно возрастает и сумма полиса.

Фактор 4. Размер страховой суммы

Страховая фирма оплачивает расходы страхователя исключительно в пределах заранее установленной суммы. Чем она больше, тем выше стоимость страховки. Обладатель полиса за дополнительную плату вправе увеличить сумму в период действия страховки.

Фактор 5. Регион проживания

Цена полиса может возрасти, если медицинская помощь оказывается в другом регионе или городе. Существуют универсальные страховки (повышенной стоимости), которые позволяют получать услуги в любом населенном пункте РФ.

Какие документы нужны для оформления?

Потребуется только паспорт или иной документ, удостоверяющий личность страхователя или его представителя.

Как НЕ стоит выбирать полис ДМС – 4 главных заблуждения страхователя

В РФ добровольное страхование ещё не получило того развития, каковое оно имеет за рубежом. Граждане знают о платном страховании здоровья крайне мало. И часто эти знания ошибочные и неполные.

1) «Чем дороже клиника, тем она лучше»

Не всегда высокие цены автоматически означают высокое качество. Главное в клиническом учреждении – не антураж, а уровень врачебного персонала.

Многие пациенты и не догадываются о том, что в некоторых частных лечебницах работают (иногда даже на полставки) врачи из районных поликлиник с соответствующим уровнем подготовки и отношением к работе.

2) «Мне не нужно ДМС – я наблюдаюсь в районной клинике»

Районные поликлиники могут предоставить только минимум необходимых услуг. Сложную диагностику и расширенные исследования всё равно придётся делать платно.

Иногда анализы и лечение нужно проводить как можно быстрей: полис ОМС не позволяет действовать максимально оперативно.

3) «Сейчас я не буду покупать ДМС, а возьму его, когда понадобится»

Смысл полиса ДМС – получить помощь сразу после того, как в этом возникла необходимость. Оформление и вступление документа в силу требует времени (от 2 недель). Такими сроками не располагают больные с инфарктом, инсультом и прочими острыми недугами.

4) «Дешевые полисы ДМС – это плохо»

Не всегда. Недорогие полисы часто предлагают крупные страховые фирмы для привлечения клиентов. Кроме того, человеку с нормальным состоянием здоровья базового полиса за минимальную цену вполне хватит для получения помощи в большинстве стандартных ситуаций.

Как оформить

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

  • рейтинг в реестре СК;
  • отзывы клиентов;
  • история страховых выплат;
  • сеть клиник;
  • стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление ( образец ). Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться. Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

Этап 1. Выбор страховой компании

На территории РФ действуют десятки страховых компаний с лицензиями на выдачу полисов ДМС. Условия и цены у страховщиков разные. Клиентам нужно выбрать такую фирму, которая максимально соответствует их потребностям и целям.

Опытные страхователи советуют работать с известными страховщиками – крупными компаниями с обширной клиентской базой и столь же обширной зоной присутствия на рынке.

Можно воспользоваться поиском Яндекса, а можно выбрать более продвинутый вариант – обратиться к страховому брокеру (его тоже находят через интернет). Брокеры обычно берут комиссию не с клиента, а со страховой компании.

Такие специалисты в курсе всех пакетов страховщиков и помогут подобрать наиболее подходящую программу.

Для надёжности стоит всегда проверять лицензию компании. Разрешение выдаётся федеральной структурой РФ – Службой страхового надзора. Лицензия имеет номер и занесена в официальный реестр.

Помимо разрешения, у компании должен быть договор с медицинскими учреждениями, которые будут оказывать услуги при наступлении страхового случая.

Более развернутый материал по этой теме – в статье « Добровольное медицинское страхование ».

Несколько слов об оформлении полиса ДМС иностранцами. С 2015 года получение полиса иностранными подданными (в том числе – трудовыми мигрантами) стало обязательным.

Страховка оформляется на срок от 3 месяцев. Клиенты из других стран вправе сами выбрать страховую компанию. От них потребуется паспорт, данные регистрации (плюс адрес фактического проживания), номер телефона.

Этап 2. Выбор программы страхования

Медицинские услуги группируются страховщиками в отдельные программы. Разобраться в них без специальной подготовки – задача не из простых.

Есть 4 основных варианта страховых программ:

  • базовый полис;
  • расширенный;
  • полный;
  • комбинированный (конструктор).

Базовый даёт право на бесплатную консультацию специалистов, диагностический осмотр и основные виды терапии. Высокотехнологичное лечение по такой программе не предоставляется. Это самый недорогой полис стоимостью от 4-5 тыс. рублей.

Расширенный позволяет получать все услуги, предусмотренные базовым полисом, плюс многочисленные бонусы. Например, обладатель такой страховки вправе посещать любых врачей в удобное время без очереди по предварительной записи по телефону.

Доступны и другие услуги: бесплатное санаторное лечение, курсы массажа и физиотерапии (в учреждениях, с которыми у страховщика заключен договор).

Полный полис самый дорогой. Он позволяет бесплатно получать любую медицинскую помощь практически во всех учреждениях РФ. По некоторым программам даже можно лечиться в зарубежных клиниках. Страховщик покрывает расходы на курортное лечение, экстренные осмотры, любые диагностические процедуры.

Комбинированная программа составляется клиентом самостоятельно. Он может сам отобрать виды страховых услуг и включить их в договор.

Этап 3. Изучение и подписание договора

Перед подписанием договора стоит внимательно перечитать все его пункты. Эксперты советуют не просматривать документ по диагонали, а именно изучить его. В конце концов, от этого зависит качество и объём будущей помощи.

Если какие-то пункты вас смущают или не включены в договор, лучше сразу сообщить о своих претензиях представителям компании. Поскольку клиент платит и, что называется, «заказывает музыку», страховщики обычно охотно идут ему на встречу. Конкуренция среди страховых компаний очень высока.

Этап 4. Оплата полиса ДМС

Оплатить полис ДМС, как и прочие страховые услуги, можно наличными в офисе страховщика, с помощью банковского перевода или другого способа, предлагаемого компанией. Некоторые фирмы предоставляют рассрочку.

Этап 5. Получение полиса ДМС

Оригинал полиса выдаётся в офисе страховой фирмы. Документ вступает силу не сразу после получения на руки. Есть определенный срок ожидания – примерно 2 недели.

Если клиенту отказывают в предоставлении медицинских услуг согласно договору, он вправе обратиться с жалобой в страховую организацию или федеральную Службу по надзору за страхованием.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Где оказывают мед. помощь по полису ДМС

Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.

Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.

Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).

Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.

Программа по стандартному пакету

Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей

Программа включает оказание помощи по основным специальностям: кардиология, терапия, пульмонология (кроме туберкулезных и онкологических больных), педиатрия, неврология, урология, проктология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, эндокринология, акушерство и гинекология, ортопедия, отоларингология.

Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи

Неотложная помощь гарантированно предоставляется страховщиком 24 часа в сутки. Необходимость оказания данной услуги возникает в ситуациях, угрожающих жизни.

Оказание скорой помощи включает:

  • выезд бригады на место вызова;
  • врачебный осмотр и помощь;
  • ускоренное лабораторное обследование (в случае необходимости);
  • экстренное обеспечение необходимых лечебных манипуляций;
  • перевозка больного в стационар.

Госпитализация

Организация и оплата стационарного лечения с возможностью оформления дополнительной услуги скорой медицинской помощи.

Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение

Программа вступает в силу, если есть факт перенесения больным заболевания, входящего в перечень страховых случаев. Данный вид лечения осуществляется в санаториях, водолечебницах, физкультурных диспансерах, клиниках восстановительного лечения, центрах реабилитации.

Предоставляемые медицинские услуги:

  • физиотерапевтическое лечение (лечение лазером, ультразвуком, магнитными полями, КВЧ, электролечение, электросон, лечение в барокамере и др.);
  • ЛФК;
  • лечение травами (фитотерапия);
  • гирудотерапия;
  • массаж;
  • бальнеолечение;
  • лечебное плавание;
  • талассотерапия;
  • грязелечение;
  • гомеопатическое лечение;
  • мануальная терапия;
  • постзимометрическая релаксация (ПИР);
  • диетолечение и лечение голодом.

Семейный (личный) лечащий врач

Терапевтическая и амбулаторная помощь по базовой программе ДМС может осуществляться на дому или в поликлинике. Данные услуги закрепляются за (личным) лечащим врачом отделения терапии.

  • осуществление наблюдения и лечения личным врачом в случае обострения хронических и появления острых заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях;
  • лечебно-диагностические манипуляции, осуществляемые личным врачом на дому с привлечением специалистов для консультации (при необходимости);
  • диагностика и лечение согласно назначению личного врача;
  • физиотерапия, ЛФК, массаж;
  • получение помощи других специалистов по направлению семейного (личного) лечащего врача;
  • ведение больничной документации (история, больничные листы, справки, выписки);
  • госпитализация при возникновении показаний с патронажем семейного врача в период пребывания пациента в стационаре.

Стоматология

Первичный осмотр с составлением плана лечения, диагностика стоматологических заболеваний, анестезия различных типов и хирургия.

Что не входит в перечень страховых случаев по ДМС

Ситуации, которые не являются страховыми случаями, как правило, прописываются в договоре ДМС. Для сведения приведем их общий перечень:

  1. заболевания и травмы, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения. Пример: шел веселый человек, застрахованный по ДМС, после новогоднего корпоратива, поскользнулся, упал, очнулся – гипс. Эта ситуация не является страховым случаем по ДМС. Придется гражданину обращаться в мед. учреждение по полису ОМС. Но даже если у него нет такового, первая экстренная помощь в любом случае будет оказана бесплатно и в самые короткие сроки;
  2. умышленное причинение себе травм, в том числе – при попытке суицида (самоубийства);
  3. травмы, полученные при совершении застрахованным лицом противоправных действий. Пример: решил человек, застрахованный по ДМС, ограбить своего соседа по коттеджному поселку, залез на забор, да и упал с него. Приехала полиция, противоправность действий доказана. Полученная травма не входит в перечень страховых случаев ДМС;
  4. заболевания и травмы, полученные в следствии:
    1. радиоактивного заражения,
    2. военных конфликтов,
    3. природных катаклизмов (урагана, шторма, землетрясения и т. д.).

Срок действия

Договор добровольного медицинского страхования заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Но по сложившейся традиции страховые компании заключают договора на срок, который составляет 1 год. Оплата медицинской страховки производится единовременно. В период действия страховки перечень услуг не подлежит изменению.

Как получить компенсацию

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

  • застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
  • страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
  • предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Обзор предложений от страховщиков

Программ добровольного медицинского страхования на рынке много. Но они очень отличаются по условиям. Рассмотрим предложения от ведущих компаний.

СОГАЗ

СОГАЗ предлагает услугу ДМС только корпоративным клиентам, но с любым профилем деятельности и количеством работников. Особенности страхования:

  1. Индивидуальная программа для каждого клиента с учетом его пожеланий и состояния здоровья.
  2. Можно включить в программу не только себя, но и членов своей семьи. Они тоже будут обслуживаться на льготных условиях.
  3. Базовый перечень услуг может быть расширен с учетом специфики деятельности предприятия и особенностей клиента. Например, включить специализированные виды лечения и обследования, лечение на российских и зарубежных курортах и пр.
  4. СОГАЗ сотрудничает не только с российскими, но и зарубежными медицинскими учреждениями.
  5. Корпоративный договор сопровождает врач-куратор, который консультирует, организовывает лечение, контролирует его ход и качество.

Основные виды услуг:
Виды медицинских услуг

РЕСО-гарантия

РЕСО-гарантия предлагает широкую линейку программ ДМС:

  • Доктор РЕСО.Стандарт

Это индивидуальная программа, по которой купить полис могут как граждане России, так и иностранцы. Большой недостаток – список городов ограничен. В базовый пакет не входят стоматологические услуги, лечение онкозаболеваний, экстренный стационар. Но их, как и диагностическую программу для детей и взрослых, можно включить дополнительно.

  • Доктор РЕСО.Престиж

Особенностью программы являются услуги и наблюдение личного врача для взрослых и детей, в том числе и новорожденных. Доступен такой полис только жителям Москвы и области, Санкт-Петербурга и области. Личный врач – доктор из сети клиник Medswiss.

  • ДМС для Москвы: Medswiss с франшизой

Полис доступен для людей от 1 года до 75 лет, только для жителей Москвы и области. Услуги предоставляются в сети клиник Medswiss. Стоимость стартует от 13 100 руб. в год:
Стоимость полиса

  • Доктор РЕСО 03

Программа для тех, кто не обращается часто за медицинской помощью, а только в экстренных случаях. В базовый пакет входят экстренный стационар, скорая медицинская помощь, телемедицина. диагностическую программу можно включить дополнительно.

  • ДМС-Трудовой

Полис ДМС для трудовых мигрантов. Программа полностью соответствует требованиям законодательства и достаточна для трудоустройства или получения патента. Полис действует на всех территории РФ. При наступлении страхового случая достаточно позвонить по телефону в любое время суток, оператор подскажет дальнейший порядок действий.

Семейный Доктор

Столичная компания, которая уже сегодня работает по стандартам медицины будущего. Имеет сеть поликлиник в Москве для обслуживания взрослых пациентов и детей любого возраста.

Страховка в этой медицинской организации представляет собой годовой контракт на медицинское обслуживание высшего качества. Консультации, анализы, вызов на дом, амбулаторная и стационарная терапия. Диагностическое обследование клиентов в любое удобное для них время + бесплатные консультации после диагностики. Есть возможность оплачивать услуги в рассрочку.

Медстраховка ру

Страховое агентство, предоставляющее клиентам возможность выбрать оптимальную программу ДМС с сопровождением страховых договоров на весь период их действия.Работает с физическими лицами и корпоративными клиентами.

Компания работает с самыми надёжными страховыми организациями и находит лучшие условия страховок для частных лиц и юридических субъектов. Агентство предлагает пользователям максимально выгодные условия медицинского страхования. При этом выбор программ ДМС проводится бесплатно. Все желающие могут задать вопросы по поводу оформления и условий полиса ДМС по телефону.

ТинькоффСтрахование

Страховая компания с развитой сетью офисов и возможностью приобрести полис ДМС онлайн. Основана в 2013 году известным предпринимателем Олегом Тиньковым и представляет собой подразделение корпорации «Тинькофф Банк».

Бесплатные консультации для клиентов, удобные варианты оплаты, возможность выбрать программу самостоятельно или с помощью специалиста. Заказ полиса ДМС по телефону.

АльфаСтрахование

Страховщик с многолетним стажем работы, высочайшим уровнем сервиса и обширной сетью филиалов по всей России. Многие эксперты советуют приобретать полис ДМС именно здесь: «Альфа» предлагает наиболее продуманные и выгодные для клиентов страховые программы.

Среди них:

  • «Формула здоровья» — годовая программа стоимостью от 13 тыс. руб.;
  • «Всё в порядке» (разделы «Кардио» и «Гастро») – от 5,5 тыс. руб.;
  • «Хочу стать мамой» (для женщин, планирующих беременность) – от 12,8 тыс. руб.;
  • «Нежный возраст» (для детей до года) – от 12,3 тыс. руб.

ВТБ Страхование

Более 20 лет на страховом рынке. Широкая сеть филиалов по всей России. Юридическая поддержка застрахованных граждан. Быстрое оформление полиса ДМС через сайт.

Уникальные страховые продукты в рамках ДМС – программа «Управляй здоровьем» (финансовая помощь при онкологических заболеваниях), «Отличная защита», «ДМС для мигрантов» (помощь временно или постоянно проживающим на территории РФ иностранцам.

Ингосстрах

Ингосстрах для физических лиц разработал 5 продуктов ДМС:

  1. Базовый – от 37 700 руб. Только поликлиническое обслуживание.
  2. Стандарт – от 48 200 руб. Поликлинические + Стоматологические услуги.
  3. Оптимал – от 59 900 руб. Добавляется экстренная стационарная помощь.
  4. Премиум – от 64 700 руб. Плюс к предыдущему пакету аптечное обслуживание.
  5. Платинум – от 71 700 руб. Максимальный охват услуг, включая личного врача.

Можно купить полис ДМС для детей. Стоимость зависит от категории клиники, возраста ребенка и анкетных данных. Стартует с цены в 47 400 руб.

В отдельную категорию выделены услуги по беременности и родам, включая:

  • ведение беременности – от 251 256 руб.;
  • родовспоможение – от 77 940 руб.

Для жителей Москвы, Уфы, Санкт-Петербурга, Сочи, Краснодара и Казани действует программа “Проверь себя”. Она включает услуги по диагностике мужчин и женщин, а также для отдельных профилей (офтальмологический, кардиологический, гастроэнтерологический, эндокринологический). Стоимость – 6 430 руб. Страховая сумма – 1 000 000 руб.

Росгосстрах

Росгосстрах заключает индивидуальные и коллективные договора страхования. Компания имеет широкий охват лечебных учреждений по всей России.

Доступные продукты для индивидуального клиента:

  1. “Здоровье дороже” – на случай обнаружения онкологического заболевания. Предусматривает единовременную выплату в 250 000 руб. и оплату лечения до 8 000 000 руб. в ведущих российских клиниках. Страховая премия – 9 800 руб. на 1 год.
  2. “Доктор Онлай” для дистанционного консультирования с ведущими врачами без ограничения количества консультаций в год. Страховая премия – 4 900 руб. в год.
  3. “Защита от клеща”. Есть два варианта с единоразовой выплатой в 100 000 руб. при наступлении страхового случая и без нее. Первый вариант стоит 399 руб., страховая сумма 1 500 000 руб. Второй вариант – 499 руб. и суммой до 3 000 000 руб.
  4. “Лечение без границ” дает возможность лечиться в ведущих российских и зарубежных клиниках (кроме США). Страховая сумма до 18 000 000 руб.
  5. “Второе мнение” для перепроверки диагноза.
  6. “Защита здоровья” предлагает экстренную амбулаторную и стационарную помощь в результате ухудшения здоровья из-за травмы, полученной в период действия полиса. Стоимость в год – 2 000 руб., покрытие до 200 000 руб.
  7. “РГС Гость” для студентов, трудовых и нетрудовых мигрантов.

Согласие

СК “Согласие” разработала 3 продукта для физических лиц:

  1. “Антиклещ” действует на территории РФ, возраст застрахованного от 0 до 75 лет.
  2. Программа лечения за рубежом действует после диагностирования сложных заболеваний, в т. ч. онкологических, и предусматривает лечение в ведущих зарубежных клиниках. Первоначально договор заключается с клиентом, возраст которого не превышает 64 лет. Пролонгация доступна до 85 лет.
  3. “Мигрант” действует для трудовых мигрантов, которые обязаны иметь полис ДМС для работы в России.

Плюсы и минусы ДМС

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

  • возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
  • покупать лекарства по скидке;
  • проходить обследование на современном точном оборудовании;
  • бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
  • не стоять в очередях;
  • лечиться на дому;
  • проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
  • лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
  • получать профессиональную стоматологическую помощь;
  • быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

  • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
  • Первичное предоставление медицинской помощи;
  • Лечебно-профилактические мероприятия;
  • Специализированная помощь;
  • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Закон об ОМС

Система действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа ОМС разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате. 

Полис ОМС оформляется по месту фактического проживания. При смене места жительства и переезде в другой регион, необходимо прикрепиться к страховой медицинской организации, работающей на данной территории.

Принципы системы ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

  • обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС; 
  • устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 
  • обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 
  • создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 
  • паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

  • застрахованные лица; 
  • страхователи; 
  • Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования в Российской Федерации являются:

  • территориальные фонды ОМС;
  • страховые медицинские организации;
  • медицинские организации.

     Обратите внимание:

    Объем бесплатной медицинской помощи, который оказывается по полису ОМС в разных регионах, может быть больше, чем предусмотрено базовой программой. Но ни при каких обстоятельствах не может быть меньше, чем указано в ней.

    Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, включенных в реестр Территориального фонда ОМС. Подробнее о территориальной программе ОМС вашего региона узнайте на сайте вашего Территориального фонда ОМС (ТФОМС) и в разделе Региональные нормативные акты. В разделе Информация о медицинских организациях вы можете узнать, в какие медицинские организации вашего региона вы можете обратиться за бесплатной медицинской помощью по программе ОМС.

    Как получить полис ОМС?

    Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

    Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

    • Удостоверение личности;
    • СНИЛС;
    • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

    Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

    Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

    Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

    Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

    • Беременность, роды, уход за детьми;
    • Инфекционные и бактериальные заболевания;
    • Болезни эндокринной системы;
    • Проблемы с органами пищеварения;
    • Заболевания ушей, глаз;
    • Болезни в результате хромосомных нарушений;
    • Снижение иммунных сил организма;
    • Отравления;
    • Заболевания нервной системы;
    • Прочие страховые случаи.

    Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

    Полис ОМС: кому и зачем менять или получать новый?

    Получают или меняют полис на новый при различных обстоятельствах.

    В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ №108 от 28 февраля 2019 года к их числу относят:

    1. Необходимость получить полис впервые (при рождении).

    2. Отсутствие полиса (потеря, порча, использование платной страховки, впервые слышите).

    3. Переезд в другой субъект РФ с регистрацией по месту жительства/пребывания.

    4. Смена фамилии, имени и отчества, пола или даты рождения; перевыпуск паспорта в связи с утратой или неточностью неверностью данных.

    5. Решение о смене страховой компании на выбор при наличии существенных недостатков обслуживания в учреждении, с которым сотрудничает страховщик (некачественная обратная связь и неграмотная консультация, отсутствие некоторых базовых услуг в полисе, очереди на прием в больницу, некачественные услуги, платность анализов).

    6. Прибытие в РФ со статусом РВП, ВНЖ или ВУ с целью получения услуг бесплатной медицины (иностранцы).

    7. Необходимость обслуживания при отсутствии гражданства или подданства любого государства (беженцы, лица без гражданства).

    8. Присутствие неточных ошибочных данных в полисе, выданном ранее.

    Полис дает возможность обслуживаться у частных врачей (при поликлиниках) в случае их аккредитации в системе ОМС. Перед посещением следует узнать набор и объем безвозмездных услуг в частной больнице. Реестр таких организаций размещается на сайтах региональных ФОМС (по субъектам РФ). Иностранные граждане, приезжающие в РФ на длительный срок, оформляют полис ДМС.

    Оформление полиса ОМС

    Каждый застрахованный государством на случай болезни желает потратить на процедуру как можно меньше времени. И только потом задумывается о качественном и грамотном обслуживании по вопросам страхования. Чтобы избежать неприятностей при оформлении страховки, следует уяснить пару основных моментов.

    Полис ОМС: где получить в 2020 году?

    Застрахованный гражданин пишет заявление на получение полиса различными способами.

    Варианты:

    1. Сервис Госуслуги (онлайн).

    2. Страховая компания из числа зарегистрированных по месту жительства/пребывания.

    3. Сайт территориального ФОМС.

    4. Представитель страховой компании в местной больнице (при наличии).

    При подаче заявления сотрудник выдает застрахованному лицу временный бланк полиса ОМС. Он заменяет страховку и позволяет обслуживаться в поликлиниках пока готовится оригинал. Срок действия такого бланка составляет максимум 45 календарных дней. Полис необходимо забрать в течение этого периода.

    Документы для оформления полиса и порядок обращения

    Перед тем как получить полис нового образца, обращаются в офис страховщика и уточняют тип выдаваемого свидетельства. При наличии паспорта с измененными данными страховщик по новым правилам регистрирует как минимум два типа полисов: бумажный или пластиковый с универсальной электронной картой (УЭК), данные которой заносятся в единый государственный архив.

    Полисы, выдаваемые с 2011 года, являются бессрочными. При отсутствии сроков на обратной стороне страховки о действительности документа больше не требуется беспокоиться.

    Для получения нового образца полиса в офис страховщика предоставляют список документов, включая заявление в анкете-бланке:

    1. Детям до 14 лет: свидетельство о рождении, паспорт одного из родителей или опекунов.

    2. Подросткам до 18 лет: паспорт, СНИЛС, паспорт законного представителя.

    3. Лицам в статусе беженца: удостоверение о признании, разрешение на ВУ, документы, выдаваемые ФМС со специальной отметкой, общегражданский или заграничный паспорт.

    4. Лицам с неопределенным гражданством: документы, подтверждающие личность (паспорт), свидетельство о праве пребывания в стране, СНИЛС.

    5. Иностранцам: гражданский паспорт, документы на право пребывания в РФ, СНИЛС; для детей потребуется документ, устанавливающий родство (свидетельство о рождении, усыновлении, попечении).

    6. Представителям застрахованного лица: пакет документов и доверенность на получение страховки (у нотариуса).

    Полис оформляется в течение 30-дневного срока по законодательству.

    Как выглядит полис

    Формат полиса утверждался трижды. Граждане заранее были оповещены о смене носителя. Но полная замена полисов новыми оказалась неосуществимой ввиду слабой инфраструктуры и недостаточной компьютеризации в небольших городах и селах. Даже крупные центры, такие как Москва, до сих пор выпускают в обращение полисы старых образцов.

    На текущий год действительны следующие форматы:

    1. Бумажный со штрихкодом на главной странице.

    2. Новый образец в виде банковской карты.

    3. УЭК.

    Вне зависимости от типа документа полис является действительным в РФ и имеет бессрочное действие (без необходимости пролонгации).

    Как получить полис ОМС через Госуслуги?

    Сайт государственных услуг позволяет гражданам и другим лицам настраивать эффективное взаимодействие с такими структурами, как ФМС, МВД, ПФР, ФНС и др. В распоряжении зарегистрированных пользователей находится справочная информация ознакомительного характера. Однако возможность сотрудничества напрямую со страховыми компаниями находится в стадии разработки. Оформление заявки на получение полиса ОМС на сайте отсутствует.

    Действия при утере полиса

    При утере полиса ОМС в 2020 году процедура замены происходит в несколько этапов, аналогично процессу получения нового полиса. Никаких платежей застрахованное лицо не вносит.

    Порядок восстановления полиса:

    1. Гражданин информирует своего страховщика любым удобным способом об утере документа.

    2. Приезжает в ближайший офис компании, ранее выдавшей страховку, и пишет заявление о выдаче дубликата с последующей заменой.

    3. В течение недели страховщик оповещает о готовности оригинала по номеру мобильного телефона (до месяца).

    Старый документ прекращает свое действие с момента учета заявления. Страховщик удаляет данные полиса из своей базы и базы ОМС соответственно.

    Дубликаты оформляются не только при потере документа.

    Заявитель имеет право на получение дублирующего бланка в случаях:

    1. Изношенности полиса или других дефектов, мешающих использовать его по назначению.

    2. Повреждения чипа пластиковой карты.

    3. Стирания читаемых данных о владельце, фото, подписи.

    4. Механического повреждения.

    Чтобы найти номер страхового полиса, заходят на сайт территориального ФОМС и вводят данные в специальную графу.

    Куда жаловаться на страховые компании

    Бывает так, что страховые компании не выполняют возложенные на них обязательства или настаивают на проведении процедур, которые не окажут помощь или окажут ее не в полной мере.

    При неправомерных ситуациях нужно жаловаться. Сначала надо обратиться в саму стразовую компанию.

    Нужно составить жалобу или претензию, которые могут быть поданы лично, через почту или интернет.

    Центробанк

    Как правило, это уместно при нарушении сроков выплат, незаконном уменьшении их суммы либо игнорировании просьб страхователя.

    Роспотребнадзор

    В эту структуру обращаются, если клиент недоволен качеством обслуживания или лечения.

    Можно ли застраховать зубы и что входит в лечение по программе ДМС «Стоматология»?

    Также обращение возможно, если выплаты за добровольное мед страхование не были сделаны или были занижены, или если страховщик нарушил договор.

    Прокуратура

    Если имело место нарушение закона, мошенничество и нарушение прав человека, а также, если непрофессиональное лечение стало причиной увечий или смерти пациента, страховая компания должна за это ответить.

    Смело пишите жалобу в Прокуратуру района или области.

    Суд

    Если указанные выше структуры бессильны, либо дело слишком сложное и требует комплексного рассмотрения, оно может дойти до суда.

    Также только в судовом порядке можно требовать компенсацию за физический и моральный ущерб, нанесенный страховой компанией.

    Статистика в России

    По статистике в 40% семей имеется хотя бы один полис ДМС с различными программами. Из наиболее распространенных вариантов выделяются амбулаторно-поликлинические услуги, стоматологическое лечение, услуги скорой помощи.

    Добровольное медицинское страхование больше всего востребовано у состоятельных россиян. Обычно его оформляют граждане с доходами выше среднего, проживающие в Москве и иных крупных городах.

    Также по статистике большинство застрахованных – это лица от 20 до 40 лет. Владельцев дополнительного медицинского полиса от 70 лет довольно мало – всего 2%.

    Дополнительная медицинская страховка имеет ряд плюсов и может значительно повысить уровень медицинских услуг. Перед оформлением нужно учесть все моменты ДМС страхования. Также важно правильно выбрать страховую компанию и определиться с перечнем необходимых услуг.

    Источники

    • https://KtoNaNovenkogo.ru/voprosy-i-otvety/dms-chto-ehto-takoe-polis.html
    • https://insur-portal.ru/dms/dms-v-rossii
    • https://Pro-Brokers.ru/articles/dms/71807/
    • https://hiterbober.ru/insurance/chto-takoe-polis-dms-i-gde-ego-kupit.html
    • https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/dms/chto-eto-i-kak-vyglyadit.html
    • https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/dms
    • https://zen.yandex.com/media/gidpostrahovke/dms-dlia-sotrudnikov-organizacii-chto-eto-takoe-i-chto-ono-daet-kak-oformit-kak-polzovatsia-polisom-5dbc04efddfef600af70bdbb
    • https://iklife.ru/finansy/chto-takoe-dms.html
    • https://www.ingos.ru/health_life/dms/
    • https://homeurist.com/strahovanie/dms/chto-tako.html
    • https://insur-portal.ru/oms/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie
    • https://strahovanie365.ru/medical/oms
    • https://kapmed.ru/oms/what/
    • https://zen.yandex.com/media/id/5c584ef0d7871900ae8361aa/polis-oms-2020-skolko-deistvuet-kak-i-gde-poluchit-5da5668b9515ee725602cced

    tett
    Зарплатто.ру - сайт о зарплатах и доходах, деньгах и финансах
    ДМС страхование – что это такое и стоимость добровольного медицинского страхования
    Заявление об установлении факта принятия наследства, образец
    Заявление об установлении факта принятия наследства, образец
    Adblock
    detector